求職活動申立書兼誓約書

保育所等
保育課（受付）
受付日
求職活動申立書兼誓約書
受付者印
（　フ　リ　ガ　ナ　）
児　童　氏　名
入所（申請）施設名
父・母・その他（　）
児　童　と　の　関　係
伊丹市長　様
年　月　日
申立者　㊞
求職活動の状況について、下記のとおり申立てます。
なお、入所後９０日以内に「就労（内定）証明書」を提出できない場合や、下記の内容に虚偽があった
場合は、保育所等の利用を解除されても異義はありません。
１．現在の状況について（該当する項目にチェックを入れてください。）
□
求職活動中である　（今後、活動を行う予定を含む）
（求職活動　：　１日　時間　週　日　求職活動方法　：　ハローワーク　・　広告　・　知人　・　その他（　）
□
児童が保育所等に入所次第、本格的に求職活動を行う予定である。
□
現在、起業準備中である。
２．退職について（現在、保育所等に入所中の方のみ記入してください。）
退　職　年　月　日　：　年　月　日
退職した事業所名　：　３．求職活動や起業準備を行った場合は、活動内容を記入してください。
例）
平成
年
28
月
3
日
23
会社名　・　場所　合　否　結　果　・　状　況　伊丹○○会社　伊丹市○○町○丁目○○番地
不採用　・　結果待ち（○月○日回答）
（　注意事項　）
※求職のため入所を希望する保護者は、求職活動中であることを証明する書類の提出ができない場合、本申立書に必要事
項を記入のうえ、保育所等入所申請書兼家庭調書と併せてご提出ください。
※現在既に児童が入所中で退職となり、新たな就職場所が決まっていない方は、速やかに本申立書、「支給認定変更申
請書」等必要書類を保育課に提出してください。
※内容に虚偽があった場合や提出がないまま退職の事実が発覚した場合は、保育所等の利用を解除する場合があり
ますので、あらかじめご了承ください。
※求職中での入所については、入所日より原則９０日以内に就労を開始し、かつ、「就労（内定）証明書」を提出してい
ただかない限り保育所は退所になります。
20161001(11)

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