【疾病・障害・介護】 （宛先）小金井市長 診 断 【氏 名】 書 生年月日 年 月 日 年 月頃 【診断名】 【初診日】 年 【入院歴】 ※ 月 日 【発病時期】 記入日から2年以内に入院歴がある、又は今後入院を予定している場合に記入してください。 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 退院日が未定の場合、入院期間の予定は □ 4週間以上 □ 4週間未満 【症 状】※ 診断名に基づく疾患について該当するものにチェックをしてください（複数チェック可） □ 衣服の着脱の介助を必要とする。 □ 排泄行為及び入浴の介助を必要とする。 □ 食事の摂取に手助けを必要とする。 □ 屋内及び屋外での移動の介助を必要とする。 □ 週3回以上リハビリ施設を利用している。 □ 自身の身辺のことは出来るが、育児はできない。 □ 家庭での育児に支障はない。 【通院回数】 現在 1週間に 回 又は1か月に 回 不定期（頻度： 回） 今後の見込み 1週間に 回 又は1か月に 回 不定期（頻度： 回） 【治療期間】 要 不要 ） 年 月頃まで ・ 未定 （3か月以上の通院治療 【現在の状況】 ※ 診断を受ける方が被介護者の場合のみ、以下も該当するものにチェックしてください。 医学的見地から、患者に対しては「付き添いが必要」と考えますか？ □ 自立のため必要ないと考える。 □ （自宅・病院）での部分的な付き添いが必要である □ （自宅・病院）での全介助が必要である 以上のとおり診断します。 平成 年 月 日 医療機関名 医 師 ㊞ 《この欄のみ保護者の方がご記入ください》 □申請中 □利用中（施設（事業者）名： ） （フリガナ） 児童名 生年月日:平成 年 月 日生 歳
© Copyright 2025 ExpyDoc
