年 月 日 在 学 証 明 書 （宛先）小金井市長 学 校 名 代 表 者 名 所 在 地 電 話 番 号 取扱担当者 ㊞ 次の者は以下のとおり本校に在学中であることを証明します。 氏名 住所 小金井市 町 丁目 番 号 在籍学部等 （学部や学科、所属やコース等をご記入ください。） 卒業予定日 年 月 日 (退学予定日) 入学日 休学期間 □ 年 月 日 年 月 日から 年 月 □ 未定 日まで 休学理由 【記入上の注意】 １ 原則として代表者による証明をお願いしておりますが、やむをえない場合には学部長、担当教諭等に による証明でも受付けます。 ２ 記載事項につき不明点がある場合には内容を照会させていただきますのでご了承ください。 ３ 記載内容を訂正した場合は必ず訂正印を押印してください。修正液等による訂正は無効となります。 ≪以下は保護者の方がご記入ください。≫ 時 間 割 ※ 休学中の場合は休学前の時間割をご記入ください。 講義時間 1時限 2時限 3時限 4時限 5時限 6時限 7時限 月 火 水 木 金 土 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 記入内容が事実と異なる場合には、認定取消又は退所とさせていただきます。 □申請中 □在園中（施設（事業者）名： ） （フリガナ） 児童名 生年月日: 年 月 日生 歳
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