高齢者等インフルエンザ予防接種 償還払について 平成２８年度高齢者等インフルエンザワクチン予防接種対象者が、実施機関及びその 他の医療機関等でインフルエンザ予防接種を受け、費用を自己負担した場合に自己負担 額の全部又は一部を償還いたします。（上限額あり） 対象となる例 ■市外の医療機関（施設）に長期入院（入所）している方 ■接種日当日に各種書類がそろわないなどで予防接種費用を自己負担した方 など 申請する場所 ■保健所保健総務課 ■市内３か所のサービスセンター（駅前・銭函・塩谷） 申請に必要なもの ■領収書（医療機関発行で予防接種の種類がわかるもの） ■印鑑 ■振込先の口座番号がわかるもの（通帳など） ■本人確認のできるもの(運転免許証か健康保険証) （生活保護受給世帯は生活保護手帳） ※郵送で申請の場合は申請書に記入・押印し必要書類を添えてください （郵送の場合、書類は写し可） その他 ■平成２９年３月３１日までに申請を完了してください。 ■申請してから償還まで日数がかかります。 ■償還額は、下のとおりです。 償還額 （限度額は右のとおり） 市民税非課税世帯 生活保護受給世帯 市民税課税世帯 左の限度額 自己負担額 3,500 円 自己負担額－1,400 円 2,100 円 様式第3号（第11条関係） 平成 年 月 日 高齢者等インフルエンザ予防接種費用償還払い申請書 小樽市長 様 高齢者等インフルエンザ予防接種費用の自己負担分について、償還払いを申請 します。 また、償還払いを受けるに当たり、私及び私の｢世帯」の市民税課税状況に関す る情報につき、小樽市が確認（照会)することに同意します。 住 所 申 請 者 ( 接 種 者 小樽市 丁目 番 号 町 TEL TEL 生年月日 フリガナ 氏 名 接 種 日 明治 大正 昭和 ㊞ 平成 年 月 日 自己負担額 年 月 日 円 ) 医療機関名 申請者と償還金の受領者(口座名義人)が異なる場合は、申請者本人が委任状に記入してください。 委 任 状 委 任 者 (接種者) 平成 年 月 日 ㊞ 氏名 私は、下記の者を代理人と定め上記の受領を委任します。 住所 代 理 人 (口座名義人) 氏名 振込先金融機関 銀 行 名 支 店 名 種別 口 座 番 号 口座名義人 カタカナ 0 口座名義人 カタカナ 普 ・ 当 記 号 番 号 1 ゆうちょ銀行 * 接種費の領収書を必ず添付してください。 * 償還払いの申請期限は、平成２９年３月３１日までです。 ＊保健所記入欄 償還決定額 円
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