IN 本庄サーキット 11 月 4 日開催!! ※ギャラリー・女性・初心者の 方も大歓迎 ちょっと 贅沢に満喫 こ こ に 走行会 ◇インフォメーション◇ ◇クラス分け◇ ☆フリー走行☆ 開催 2016年11月4日(金) 文 字 受付6;00~走行8;00 ◇申し込み方法◇ 場所 本庄サーキット TEL 0495-72-9611 Xにて参加申込書を送り、 台数 45台予定!! を 入 参加申込書に必要事項を記入してFA その後必ず3日以内に指定口座に参 加費をご入金ください。 ※枠が無くなり次第募集終了! 振り込み手数料は参加者のご負担で 走行本数 50分×6本 ※出入り自由の走り放題 力 ◇申込期限◇ 参加費用 1万1000円 ●申込期限は、10 月 31 日【月】までとなります。また、申し込み期限よりも *但し当日参加は+1000円 前に参加枠が埋まった場合参加の募集を締め切ります!! ◇走行内容◇ ● 今回の走行会は50分×6本で、出入り自由ですが、コース内に入れる台数が限られる為、参加者の皆さんが満遍なくシャッフルしながら走れるように、15分ごとにチェッカーを振り ますのでコース内を走ってる方は一度コース外に出てください!また、初心者の方で、コース内がまだ心配という方は受付時に声をかけてください。こちらでステッカーを準備いたし ますので、そちらを車の後ろにつけて下さい。初級・中級・上級の方が無事に楽しく走れるようにステッカーの張られてる方を煽ったりはしないでください。また、ガンガン走りたい方は、 タイヤ、燃料等の準備してガッツリ走っちゃってください。皆さんで楽しく盛り上がる走行会にしたいと思いますので宜しくお願いします。 ※ちょっと贅沢に満喫走行会申し込み用紙※ ドライバー申し込み フリガナ 性別 血液型 生年月日 お名前 住所 〒 - 都 道 市 群 府 県 区 携帯番号 車種 車体型式 ■ 同乗者申込欄 ボディ色 パワー PS ※同乗者は保険料 1000 円別途必要です。参加費と一緒に振り込み下さい フリガナ 電話 お名前 住所 〒 誓約書 私は今回の走行会において定められた諸規則を守り、同意することを誓います。また、参加するにあたり関連して起 こった死亡、負傷、物損、その他の事故で、私自身及び、同乗者、見学者の受けた損害に対して主催者及び関係者並 びにコース関係者、他の参加者に対して非難したり、損害賠償の要求しないことを誓約致します。万一、私の過失に より、施設、機材、車輌等に対して損害を与えた場合は、その損害の全てに対して弁償いたします。尚、これらに関 することは、事故が主催者及び、関係者、係員、雇用者等の手違い等に起因した場合であっても変わりはありません。 また、運転者は今回の走行会の参加に対して標準能力を持ち、参加車輌についてもコース又はスピードに対して適格 であり、安全に走行が可能であることを誓います。また、重大事故等や自然現象等の不可抗力が原因で、今回の走行 会が中止になった場合も、参加費の返却の請求や損害賠償の請求をしないことを誓います。尚、納入いたしました参 加費は、いかなる理由があっても返却の請求は致しません。 運転者署名 親権者署名 印 ※上記誓約書の内容をご確認の上、記入欄に署名・捺印をしてください。また、未成年者は親権者の署名・捺印が必要です。 ※記入漏れ、または署名・捺印の無いものは今回の走行会への参加は受理できませんのでお気を付けください。 ※振込先※ みずほ銀行 桶川支店 普通預金 口座番号1082098 ※ FAX 番 号 ナリヅカユウヤ ファックス送信後 3 日以内に入金を宜しくお願いします!! 0 4 8 5 - 4 3 - 7 7 6 6 記載されている FAX 番号に申し込み用紙の FAX を宜しくお願いします。 ●スタッフ一覧● タカマツ ユウキ ナリヅカ ユウヤ 090-7426-4218 090-5817-1552 ミギシマ ※ ヤスオ 090-5515-0203 質問や問い合わせ等は上記のスタッフに17:00以降にご連絡下さい。
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