様式第１号 基山町風しん予防接種費用助成金交付申請書 先天性風しん症候群の発生予防を目的とした風しんの予防接種を受けることを希望するため、任意予防接種費 用助成について申請します。 なお、この申請に必要な住民基本台帳に関する情報について、基山町が調査することに同意します。 申請日 年 月 日 基山町長 松田 一也 様 申請者氏名 氏 印 名 ①妊娠を希望又 ① ② の ど ち ら か に ○ を つ け て く だ さ い は予定している 生年月日 方（将来に備えて希 住 望する者含む） Ｓ・Ｈ 所 年 月 日（ 歳） 基山町 電話番号 妊婦の氏名（ ） ※妊婦が里帰りの場合 住所 （ ）都道府県 （ ） □出産前の居住地は母子健康手帳で確認 ②妊婦の夫・ 同居者等 氏 名 生年月日 Ｔ・Ｓ・Ｈ 住 所 年 月 日（ 歳） 基山町 電話番号 妊婦との続柄：夫 ・ 子 ・ 父母（義父母）・兄弟 ・ その他（ ） 【接種の基本的条件】（あてはまるところを☑してください） □ 今まで風しんにかかったことがない、 ※風しんワクチンまたは麻しん風しん混合ワクチンの予防接種を受けたことがない □ □ 今までに風しんにかかったかどうか、風しんの予防接種を受けたかどうか、不明 その他（風しんのＨＩ抗体価が１６以下など） （ ） 【妊婦の同居者の確認】 □妊婦の母子健康手帳・住民基本台帳で妊婦が同居者にいることを確認 ※妊婦の夫・同居者のうち、妊婦の母子健康手帳の提出がない方は下記にご署名ください。 私は、接種対象となる 妊婦の夫・同居者 にあたります（どちらかに〇）。 被接種者署名 申請受付欄 ＜職員使用欄＞ 担当： 確認：□母子健康手帳 □住基 □妊娠の有無 □接種歴 □運転免許証 □その他（ □健康保険証 ）
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