ファクシミリ０８２３－４２－０６６４ ファクシミリの場合は送信票をつけずにこの用紙のみ送信してください。 ※電話 ０８２３－４２－０６６１・０８２３－４２－０６６３（夜間） 『中川ひろたか・ロケットくれよん 絵本＆ライブコンサート 』参加申込書 ※申込書は，当交流の家ホームページからもダウンロードできます。 ※ファクシミリ送信後，必ず送信確認の電話をしてください。 平成 2７年 2 月１4 日現在 ふりがな 昭和・平成 お名前 男 昭和・平成 男 男 男 男 〒 月 （ 昭和・平成 お名前 年 女 ふりがな 月 （ 昭和・平成 お名前 年 女 ふりがな 月 （ 昭和・平成 お名前 年 女 ふりがな 月 （ 女 ふりがな お名前 年 年 女 月 （ 日生 ）歳 日生 ）歳 日生 ）歳 日生 ）歳 日生 ）歳 － 現 住 所 自 宅 電 話 番 号 等 緊急時の連絡先 ※ 要望がありましたらご記入ください 【交通手段】 （該当する番号に○，□に✔をしてください） １．国立江田島青少年交流の家へ直接行く。 ２．無料送迎バスを利用する。 （江田島各港には，各自でお越しください。 ） □ 切串（西沖）港から 【広島港～切串（西沖）港間のフェリーを利用した場合】 □ 切串（吹越）港から 【呉ポートピア港～切串（吹越）港間のフェリーを利用した場合】 □ 小用港から 【呉中央港～小用港間のフェリーを利用した場合】 ※ 記入いただいた個人情報は， 「独立行政法人国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規 程」等に基づき適切に管理し，この事業に関する事務のみに使用し，法令等に定める場合を除いて第三者に開示する ことはありません。また，事業中に撮影した写真や制作物，感想文等を当機構の事業に関する報告書や広報等に使用 し，ホームページにも掲載することがありますので，了承のうえ，参加してください。
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