●会場一覧● ※詳しい場所・交通は、別紙「会場ＭＡＰ」をご参照ください。 ● ブラザー健保 保健推進Ｃ 藤原 ファミリー歯科健診 申込書 ● ＦＡＸ０５２（８２４）２１６７ 行 ▼ご希望の会場Ｎｏをご記入ください。(上記参照) ＊連休中の FAX でのお申込はお控えください。 第 1 希望 締切日▼ 第 2 希望 会場 No1-5：H28 年 10 月 11 日（火） 会場 No6-8：H29 年 1 月 16 日（月） 【ご記入方法】 ①太枠内の項目は全て記入してください。 ②お申込書のご提出方法は、社内便またはＦＡＸ、メールにてお願いします。 保険証番号 記号 番号 被保険者氏名 事業所名 部 門 工 場 名 名 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ＠ ＊現在、治療中の方や歯科健診を受診されたばかりの方は、お申し込みをお控えください。 受診者氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) 性別 続柄 生年月日 男 昭和 女 平成 男 昭和 女 平成 男 昭和 女 平成 男 昭和 女 平成 男 昭和 女 平成 男 昭和 女 平成 年齢 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ＊開催日までに健診表などと一緒に詳細をご案内いたしますが、万が一お手元に届かない場合はご連絡ください。 ＊お申込み後に会場を変更したい場合は、健保 担当者(表面お申込先)までご連絡ください。 ＊この申込書の個人情報は、受診予定者名簿、健診表、受付票作成のみに利用させていただき、歯科健診がスムーズに行えるよう にいたします。
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