かすかべ+1サポーター（個人）認定申請書（PDF：119KB）

様式第１号（第６条関係）
年
春日部市長
月
日
あて
プラスワン
かすかべ＋１サポーター（春日部市シティセールスサポーター）（個人）認定申請書
プラスワン
かすかべ＋１サポーター（春日部市シティセールスサポーター）の認定を受けたいの
で、春日部市シティセールスサポーター事業実施要綱第６条の規定により申請します。
フリガナ
性別
氏名
生年月日及び年齢
年
月
日（
歳）
〒
住所
連絡先
電話番号：
ＦＡＸ番号：
メールアドレス：
・自身のホームページやブログを
（持っている・持っていない
） ※○で囲んでください
・ツイッター、フェイスブック等ＳＮＳ（ソーシャルネットワーキングサービス）
の個人アカウントを（持っている・持っていない）
※○で囲んでください
以下の項目は「持っている」に〇を付けた方のみ、ご記入ください。
ご自身の所有するホームページ等のアドレスやＳＮＳのアカウント名をご記入ください。
公開状況について、〇で囲んでください。
活動内容
・ホームページ：
・ブログ：
・フェイスブック：
・ツイッター：
・ユーチューブ：
・その他：
（公開・非公開）
（公開・非公開）
（公開・非公開）
（公開・非公開）
以下の項目は「持っていない」に〇を付けた方のみ、ご記入ください。
情報発信、その他活動の方法についてご記入ください。
（裏面に続く）
□氏名又はニックネーム
・ニックネーム（
）
□春日部市への想い
市ホームページへの
掲載について
（複数可）
例：「春日部のイベントの多さが好きです！」等
□写真（顔写真、似顔絵イラスト等）
※掲載を希望する場合は、本申請書に添えて写真データ（JPEG 等）をご提出ください
プラスワン
例：市公式ホームページ、新聞、友人・知人の紹介等
「かすかべ＋１
サポーター」を
何で知りましたか？
〈個人情報について〉
ご登録いただいた個人情報は本市で登録管理し、登録、連絡業務等の本事業推進の目的に限り使用します。個人情報に関して
は上記一文に同意されたこととして、申し込みを受け付けます。

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