様式 １ ≪記入例≫ 受付印欄 受付番号 ←市で記入 登録番号 ←該当するものを○ 継続 ・ 新規 で囲む 法人 ・ 個人 申請書の提出日を記入 郵送で申請する場合は 物品購入等、業務委託競争入札参加資格審査申請書 発送年月日を記入 尾 道 市 長 本社・本店の所在地、 名称、代表者職・氏名 を記入 様 年 月 日 〒 722-8501 申請内容につい て確認できる方 を記入 使用印を 押印 広島県尾道市○○1-1-1 所 在 地 （ふりがな） 商号又は名称 株式会社 尾道○○ 代表者･職･氏名 電 話 番 号 代表取締役 ○○ ○○ 0848-00-0000 印 記入担当者 所 属 ○○課 職・氏名 営業課長 ○○ 電話番号 0848-00-0000 平成２９・３０年度において、尾道市が発注する物品の買入れ、製造請負、処分又は業務の委託 （建設関連業務を除く。 ）の競争入札参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 市と直接取引をする（見積・契約・ ①尾道市と直接取引をする本店・支店及び営業所等 （ふりがな） かぶしきがいしゃ おのみち○○・・・・ 商号又は名 称 株式会社尾道○○ △△支店 代表者・職・氏名 支店長 ○○○○ 所 電 在 話 地 番 請求等をおこなう）本社又は支店、 営業所等を記入 支店、営業所等を記入する場合は 委任状（様式 3）が必要 個人で「代表者」の肩書がつく場 合は、代表者 ○○○○と記入 （ゴム印可） 〒722-8501 広島県尾道市○○1-2-3 号 0848-××-0000 FAX 番 号 0848-××-0001 入札・見積・請求に使用 する印を押印してくだ 次の印鑑を入札、見積、契約締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので届出ます。 さい ②使用印鑑届（必ず押印してください） （代表者印又は個人印） （法人印） 代 表者 印又 は個 人印 の 印 影に 商号 がな い場 合 は、法人印を必ず押印し てください。 ※法人印（支店等の印を 含む）のみの単独での使 用は認められません。 （H29・30） 様式 ２ ≪記入例≫ 営 業 経 歴 書 設立・創業からの 年数を記入 ① 営業年数 設立（創業）年月日 明・大・○ 昭 ・平 現組織への変更 ３７年 1 月 明・大・○ 昭 ・平 営業年数（月数切捨） 54 年 39 年 9 月 直前決算期を記入 千円未満切り捨て ② 経営状況（直前事業年度１年間の実績） （単位：千円） 資本金額 販売等年間実績高 （平 27 年 4 月 1 日～平 28 年 3 月 31 日） （法人のみ） 損益計算書の売上 登記事 項証明書 高（収入）を記入 に記載 された資 10,000 千円 本金の 額を記入 千円未満切り捨て 62,100 千円 （個人は記入不要） ③ 機 貸借対照表の減価 生産設備等の額（固定資産減価償却後の額を記入） 械 設 備 車両・船舶・運搬具 852 千円 1,500 千円 （単位：千円） 合 計 千円未満切り捨て 償却後の額を記入 工具・器具・備品 350 千円 2,702 千円 ④ 従業員数（申請日現在） 支店・営業所への委 区 （単位：人） 分 正規従業員 全従業員数 25 任がある場合に記入 委任する支店・営業 所等の従業員数 5 パート、アルバイト 等の従業員 合 計 5 30 1 6 ※ 法人の場合・・・役員は従業員数に含めないでください。ただし、常勤の役員は含みます。 ※ 個人の場合・・・役員を従業員数に含めてください。 （H29・30） 申請者と市と直接取引する支店等が異なる場合 に必要です。 申請書の提出日を記入 様式 ３ 郵送で申請する場合は ≪記入例≫ 委 任 発送年月日を記入 状 年 尾 道 市 長 月 日 様 （委任者）本 店 等 所 在 地 広島県尾道市○○1-1-1 本社の所在地、 商号、代表者 商 号 又 は 名 称 株式会社 尾道○○ 使用印 代表者･職･氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印 私は、下記の者を代理人と定め、尾道市との間における下記事項に関する権限を委任します。 委任事項 １．入札及び見積に関する事項 ２．契約締結に関する事項 ３．契約金、保証金の請求受領に関する事項 ４．その他契約に関する一切の事項 ５．委任期間 平成２９ 年４月 １日から 平成３１ 年３月３１日まで 本市と直接取引 をする支店、 なお、本委任を解除又は変更する場合には、双方連署のうえ届出のない限り、その効力のな 営業所等を記入 いことを誓約します。 実印 （受任者）支 店 等 所 在 地 商号又は名称 代表者･職･氏名 広島県尾道市○○1-2-3 株式会社尾道○○ △△支店 支店長 ○○○○ 使用印 ※委任事項を制限することはできません。 「委任事項」で委任された事項を行う際に使 用するものを押印 ※様式１の使用印鑑届と同じ印を押印 （H29・30） 希望品目に係る実績で、取引 様式 ７ 金額が大きい順に記入して ≪記入例≫ ください。 契 約 実 績 調 書 ＊ 直前２年間の主な契約実績を金額の大きいものから順に区分ごとに記入してください。 （官公庁を主体に民間実績も含む。 ） ＊ 本様式の記載項目が記入されていれば、自社様式の提出も可とします。 ＜区分：物品の製造販売・処分＞ 契 約 先 契約の名称（内容） 尾道市 ○○△△調理場用器具一式 尾道市 軽自動車箱型 ○○県△△市 ㈱○□○□ 契約金額 （単位：千円） 契約年月 15,000 平成 28 年 6 月 1,000 平成 28 年 7 月 △△市消防局救助服 700 平成 27 年 4 月 事務所用机・椅子 400 平成 28 年 5 月 年 月 年 月 ※単価契約の場合、契約金額欄は実績額で記入してください。 ＜区分：修繕＞ 契 約 先 契約の名称（内容） 契約金額 （単位：千円） 契約期間 尾道市 ○○○○公民館壁面修繕 4,500 平成 28 年 4 月～平成 28 年 8 月 尾道市 ○△○△施設空調設備修繕 3,200 平成 28 年 4 月～平成 28 年 6 月 ○○県△△町 ○□○□学校運動場照明設備修繕 2,400 平成 28 年 6 月～平成 28 年 8 月 ○○△△㈱ ○○△△㈱××工場雨漏り修繕 13,00 平成 27 年 4 月～平成 27 年 6 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ＜区分：委託・役務の提供＞ 契 約 先 契約の名称（内容） 尾道市 ○○○○施設清掃業務委託事業 ○○県△△市 □□県○△○町 契約金額 （単位：千円） 契約期間 3,000 平成 28 年 4 月～平成 29 年 3 月 △△市××施設電機設備保守点検 800 平成 28 年 4 月～平成 29 年 3 月 ○△○町役場印刷機リース契約 750 平成 28 年 4 月～平成 29 年 3 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 （H29・30）
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