就 労 証 明 書 （ 父 ・ 母 ・ 祖母 ） 保護者記入欄 児 童 名 （保育施設用） ※申請児童又は在園児童が複数いる場合は、全ての児童名を記入してください 生 年 月 日 現 在 の 状 況 第一希望の保育園又は在園の保育園 Ｈ ・ ・ □申請中 □在園中[転園申請 有・無] □一時保育 保育園 Ｈ Ｈ ・ ・ ・ ・ □申請中 □在園中[転園申請 有・無] □一時保育 保育園 □申請中 □在園中[転園申請 有・無] □一時保育 保育園 川越市外の保育園も希望している場合はこちらに☑し、 その市町村名を記入してください。 （□市外希望あり 勤務先記入欄 市町村名： ） ※裏面の記入例を必ずご参照ください。証明日から 3 カ月以内のものが有効です。 提出先 川 越 市 長 事業所所在地 証明日 平成 年 月 日（必ず記入） 事 業 所 名 下記の者は、 代 表 者 名 □現在、就労中であることを証明します。 電 話 番 号 □採用予定であることを証明します。 取 扱 者 名 ㊞ 勤務先電話番号 （ 就 労 者 氏 名 ） － 勤務先所在 地 年 採 用 年 月 日 月 日 契約社員等で期間が決まっている場合のみ（契約期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 契約更新予定： 有・無） ・労働契約上の内容を記入してください。 就労形態 （ 常勤 ・ パート ・ 派遣 ・ 内職 ・ 自営 ・ 自営手伝い ・ その他[ 就労時間 時 分 （内、実働時間 ～ 時 時間 分 分（a） 休憩時間 分） １ヶ月の就労日数 （ ）日（b） １ヶ月の就労時間数 （ ）時間 １ヶ月の平均残業時間数 （ ）時間 職 （ 事務 ・ 営業 ・ 接客 ・ 販売 ・ 製造 ・ その他〔 種 勤 務 日 ＝（a）時間×（b）日 及び給与支払額 〕） （ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ）※不規則勤務の場合はシフト表を添付 土（毎週・隔週・ｼﾌﾄ）午前（ ３ヶ月の勤務状況 ]） 月分 給与（ 日数 ）時（ 日 ）円 ）分～午後（ 月分 日数 給与（ ）時（ 日 ）円 月分 ）分 日数 給与（ 日 ）円 ・育児休業等に関する法律に沿った取得の場合のみ記入してください。 短時間勤務の取得状況 １ヶ月の就労時間数 （ （取得予定も含む） 就労時間 午前 時 （内、実働時間 ）時間 分 時間 ～ １ヶ月の就労日数 午後 分 休憩時間 時 （ ）日 分 分） 取得期間（ ）年（ ）月（ ）日 ～（ ）年（ ）月（ ）日 産休及び育休期間の 産休期間（ ）年（ ）月（ ）日 ～（ ）年（ ）月（ ）日 取得状況 育休期間（ ）年（ ）月（ ）日 ～（ ）年（ ）月（ ）日 保護者記入欄 ※育児休業取得中での入園申し込みの場合は下記に署名をお願いします。 ※育児休業取得中での入園申し込みの場合下記に署名が必要となります。 入園承諾となった場合は入園月内に育児休業を終了し、遅くても入園月の翌月の１日には職場復帰いたします。 入園承諾となった場合は入園月内に育児休業を終了し、遅くても入園月の翌月の１日には職場復帰いたします。職場復帰しなかった 場合は退園となっても異議申し立てはいたしません。 氏名 職場復帰しなかった場合は退園となっても異議申し立てはいたしません。 氏名 就 労 証 明 書 （ 父 ・ 母 ・ 祖母 ） （保育施設用） 複数の園を希望している場合でも 該当者に○して下さい。 第一希望の園のみの記入で構いません。 保護者記入欄 児 童 名 川越 一郎 川越 恵子 今回、新規申請する場合も「申請中」 ※申請児童又は在園児童が複数いる場合は、全ての児童名を記入してください 生 年 月 日 Ｈ２８・８・３ ☑申請中 □在園中[転園申請 有・無] □一時保育 Ａ 保育園 Ｈ２５・３・３ □申請中 ☑在園中[転園申請 有・無] □一時保育 Ａ 保育園 Ｈ □申請中 □在園中[転園申請 有・無] □一時保育 保育園 ・ ・ に☑して下さい。 現 在 の 状 況 第一希望の保育園又は在園の保育園 川越市外の保育園も希望している場合はこちらに☑し、 その市町村名を記入してください。 （☑市外希望あり 市町村名：ふじみ野市 勤務先記入欄 ） 必ず押印して下さい。 こちらが未記入ですと受理できませんので、 会社の場合は社印 提出先 川 越 市 長 必ず記入して下さい。 自営業の場合は個人印 事業所所在地 埼玉県川越市○○○ １－２－３ 証明日 平成 28 年 10 月１日（必ず記入） 下記の者は、 事 業 所 名 (株)□□□ いずれかに☑して下さい。採用年月日より前の証明い日は採用予定の扱いになります。 代 表 者 名 △△ △△ ㊞ ☑現在、就労中であることを証明します。 電 話 番 号 ０４９－２２４－□□□□ □採用予定であることを証明します。 取 扱 者 名 現場作業等で勤務場所が複数ある場合は 埼玉 和夫 主な場所や範囲（埼玉県内など）を記入して下さい。 都内、県内、市内などにまたがる場合はその割合を 勤務先電話番号 ０４９－２２４－□□□□ 川越 太郎 記入して頂くか確認できるものを添付して下さい。 勤 務 先 所 在 地 埼玉県川越市○○○ １－２－３ 採 用 年 月 日 平成 19 年 4月 1日 就 労 者 氏 名 契約社員等で期間が決まっている場合のみ（契約期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 契約更新予定： 有・無） ・労働契約上の内容を記入してください。 就労形態 自営で事業専従者として確定申告して （ 常勤 ・ パート ・ 派遣 ・ 内職 ・ 自営 ・ 自営手伝い ・いない場合は自営手伝いとなります。 その他[ ]） 就労時間 ９時 ００分 （内、実働時間 ～ １７時 ３０分 労働契約上の正規の時間・日数を記入して下さ ７時間 ３０分（a） 休憩時間 ６０分） い。（育児休業中や部分休業中でも正規の時 １ヶ月の就労日数 （ ２０ １ヶ月の就労時間数 （ １５０ ）時間 １ヶ月の平均残業時間数 （ ２０ ）時間 職 （ 事務 ・ 営業 ・ ・ 販売 ・ 製造 ・ その他〔 直近接客 3 カ月の平均を記入して下さい。 月 ・ ○ 火 ・ ○ 水 ・ ○ 木 ・ ○ 金 ・ 土 ・ 日 ）※不規則勤務の場合はシフト表を添付 （○ 種 勤 務 日 ）日（b） 間・日数を記入して下さい。 ） ＝（a）時間×（b）日 計算が合うように記入して下さい。 土（毎週・隔週・ｼﾌﾄ）午前（ ３ヶ月の勤務状況 及び給与総支払額 ７月分 給与（ 日数（ ２０ ）日 ）時（ ８月分 270,000）円 ）分～午後（ 日数（ １９ ）日 給与（ 250,000）円 ・育児休業等に関する法律に沿った取得の場合のみ記入してください。 短時間勤務の取得状況 １ヶ月の就労時間数 （ （取得予定も含む） 具体的に時間・日数が決まっていない 就労時間 午前 時 分 場合は記入不要です。 （内、実働時間 ）時間 時間 ～ ）時（ ９月分 〕） ）分 日数（ ２０ ）日 給与（ 270,000）円 給与は控除前の総支払額 １ヶ月の就労日数 （ ）日 （交通費・諸手当は含む、賞与は除く） 午後 育児休業中などの場合は通常勤務をしていた 時 分 分（ｂ） 休憩時間 分） 直近 3 カ月の状況を記入して下さい。まだ就 取得期間（ ）年（ ）月（ ）日 ～（労実績がない場合は記入不要です。 ）年（ ）月（ ）日 産休及び育休期間の 産休期間（ ）年（ ）月（ ）日 ～（ ）年（ ）月（ ）日 取得状況 育休期間（ ）年（ ）月（ ）日 ～（ ）年（ ）月（ ）日 〈注意事項〉 ・勤務先証明欄は勤務先にて証明を受けて下さい。自営業の場合は申請者本人が記入して下さい。 ・訂正する際は代表者又は取扱者の訂正印を押印して下さい。 （印がないもの、修正液等での訂正は無効） 保護者記入欄 ・鉛筆や消せるボールペンで記入されている場合や勤務先証明欄の一部を本人が記入している場合は無効になります。 ※育児休業取得中での入園申し込みの場合下記に署名が必要となります。 ※育児休業取得中での入園申し込みの場合下記に署名が必要となります。 ・内容を確認するために勤務先に問い合わせることがありますので、ご承知おき下さい。 入園承諾となった場合は入園月内に育児休業を終了し、遅くても入園月の翌月の１日には職場復帰いたします。 入園承諾となった場合は入園月内に育児休業を終了し、遅くても入園月の翌月の１日には職場復帰いたします。職場復帰しなかった ・不正な事実があった場合は退園していただくことがあります。 場合は退園となっても異議申し立てはいたしません。 氏名 職場復帰しなかった場合は退園となっても異議申し立てはいたしません。 氏名
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