平成　年　月　日江東区男女共同参画審議会委員申込書（第６期）住所江東区　丁目　番　号（棟）　ふりがな自　宅　TEL （　）（　）氏　名男・女電　話 FAX　携　帯　TEL （　）生年月日昭和・平成年月日職　業江東区内に居住を開始した年月　昭和・平成　年　月から　社会的活動（地域団体、学習グループ、サークル等）をされている方は、その状況をご記入ください）都・区における審議会等の委員の経験審議会等の名称期　間 ※ 年　月　～　年　月該当年　月　～　年　月あ年　月　～　年　月る場民生委員等の公的役職の委嘱を受けた経験合記年　月　～　年　月入年　月　～　年　月年　月　～　年　月１．応募の動機など、その他ご意見があれば自由にお書きください。【裏面も記入ください】【裏面】一時保育１．希望する（子どもさんの年齢　才　ヶ月）平成２７年５月１日基準希望の有無２．希望なし（注）　「一時保育」は、満１歳６ヶ月から就学前のお子さんを対象に、審議会開催の間、男女共同参画推進センター内さくらんぼ保育室等でお預かりするものです。課　題 ※　男女が自立した対等な関係の中で共に能力を発揮し、いきいきと暮らせる男女共同参画社会の実現のために、①区に望むこと、②区民として努力したいこと、③区民と区がどのように協働したらよいか、④男女共同参画施策の拠点施設として江東区男女共同参画推進センターは、どうあるべきか、以上４点のテーマから一つ（または複数でも可）を選び８００字以内（原稿用紙Ａ４横書き４００字詰め２枚）にまとめ、この申込書と一緒に提出してください。