UWC奨学生願書 Ⓐ （２０１７年度選考会用） ◆この用紙は必ず本人が自筆してください。 公益社団法人 ユナイテッド・ワールド・カレッジ日本協会 ふりがな 性 別 受験番号 ※ 一次 氏 名 面接 男・女 ２０ 年 月 日生 （満 歳） 本 籍 （都道府県） ふりがな 現住所 〒 － 写真貼付 （5cm×4cm） 電 話 携帯電話 （ 本人 ・保護者 ※） e-mailアドレス (添付ファイルが開けるもの) 在籍学校名 私立 ・ 国立 ・ 公立 学校所在地 〒 － 学 歴 学校名 （ 中 学 入 学 以 降 現 在 ま で ※ 電 話 入学年月 卒業又は中退年月 備 考 ２０ 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ） 続 柄 氏 名 生年月日 年齢 １９ 年 月 日 家 族 構 成 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ◆第１次試験の希望会場 ※ ◆下記の番号（１．）に該当する場合は、○で囲んでください(該当しない場合は記入不要）。 （いずれかを○で囲んでください) 東京 ・ 大阪 １．別途、書類にあるように、日本協会特別支援奨学生に応募します。 上記どおり、ユナイテッド・ワールド・カレッジ日本協会の奨学生募集に応募します。 選考･派遣に関連して応募者の個人情報が協会関係者（UWC日本卒業生会）に開示されることに同意します。 選考に漏れた場合、UWCカレッジへダイレクト・アプライすることはいたしません。（注） ２０ 年 月 日 本人氏名 保護者氏名 (保護者サイン） ① ※ については、適当なものを○で囲んでください。 ② （注） UWCへの応募（ディプロマ課程）はひとり一度限りと定めれられており、制度上、認められておりません。 ③ この願書の事項について、事実と相違する場合には、合格を取り消すことがあります。 印
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