介護等申告書（PDF：154KB）

　年　月　日
疾病・障害、介護等申告書
（宛先）小金井市長
（申告者）小金井市　町　丁目　番　号
氏名　㊞
（申請児童に対する続柄：　）
次のとおり、（疾病・障害・介護等）の状況について申告します。
傷病・障害状態
及び被介護等
にある方の氏名
（申請児童に対する続柄：　）
申告する項目を○で囲み、内容等を記入してください。（病院や施設等には必要に応じて照会する場合があります。）
疾病名：
病院名：
病院連絡先：
※　診断書等の提出（あり・なし）
＜通院の場合＞
疾
通院開始日
（　年　月　日から）
病
通院頻度
（　回／週）
通院終了予定日
（　年　月　日　・　未定　）
＜入院の場合＞
入院期間
（　年　月　日から　年　月　日まで　・　終了未定　）
手帳の有無
なし　・　あり（手帳名　、　級・度）
※　手帳の写しの提出（あり・なし）
＜手帳が無い場合は診断名等を記入してください。＞
診断名：
診断を受けた病院名：
病院連絡先：
障
＜通院の場合＞
害
通院開始日
（　年　月　日から）
通院頻度
（　回／週）
通院終了予定日
（　年　月　日　・　未定　）
＜入院の場合＞
入院期間
（　年　月　日から　年　月　日まで　・　終了未定　）
病名・障害名：
等級：
なし　・　あり（　種　級、　度）
※　介護保険被保険者証、手帳等の写し、診断書等の提出（あり・なし）
介
※　裏面のスケジュールにて、介護等の頻度が分かるように記入してください。
護
等＜自宅外の場合＞
通所・入所施設名：
施設連絡先：
通所・入所期間
（　年　月　日から　年　月　日まで　・　終了未定　）
【現在の状況（生活面）】
□ 基本的に独力での生活が可能
□ 常時病臥
□ 介助があれば一定の生活が可能（※ 介助を必要とするものにチェックを入れてください。）
□ 外出
□ 排泄・入浴
□ 居宅内の移動
□ 炊事
□ 日用品の買い物
□ 食事の摂取
□ その他（　）
□ 衣服の着脱
【現在の状況（育児面）】
□ 多動又はパニック等、精神的に不安定で育児困難なことがある。
□ 急な発作等病状の変化により、育児困難なことがある。
□ 自傷行為がある。
□ 児童に対し粗暴な行為を行ってしまう。
□ 特に育児に関する不安、悩みについて相談（カウンセリング）を受けている。
（相談先：　、相談頻度　回／月）
【その他・詳細】※傷病・障害に起因する現在の状況につき、詳細にご記入ください。
□申請中　□利用中（施設（事業者）名：　）　（フリガナ）
児童名　生年月日:　年月　日生　歳
（表面）
※ 裏面もご記入ください。
タイムスケジュール表
次のスケジュールは、
時間
例
月
□ 現在の平均的な一週間の状況です。
□ 年　月　日からの具体的な状況です。
火
水
木
金
土
日
6時
7時
家事
・
食事
8時
(
9時
通市
院内
)
10時
11時
12時
家事
・
食事
13時
14時
15時
16時
17時
18時
散歩
付添
病
院
付
添
（
市
外
）
19時
20時
21時
家事
・
入浴
介助
22時
【記入上の注意】
１　スケジュールについては、活動場所を含め、可能な限り具体的にご記入ください。
２　記載事項につき不明点がある場合には内容を照会させていただきますのでご了承ください。
３　傷病・障害、介護等をご申告される場合、この申告書のほか、診断書、治療計画書、障害者手帳の写し等の
書類の添付が必要となります。入所案内をご確認のうえ、ご提出をお願いします。
（裏面）

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