別紙様式 1 質問書 （あんずの里運動公園・宮の元公園の指定管理について） 平成 28 年 月 日 【質問先】 福津市 都市整備部 建設課 建設係 〒811-3293 福岡県福津市中央１丁目１−１ FAX0940-43-9005 【質問主題】 【質問者】 団体名 所在地 代表者名 連絡先 担当部局 担当者 電話及び FAX 電話： FAX： 受付期間：平成２８年１０月６日（木）から平成２８年１０月１９日（水）まで※必着 （ただし、土、日、祝日は除く。） 午前９時から午前１１時・午後１時から午後４時まで 注）１ ２ ３ 質問は本用紙を使用し、質問事項 1 問につき 1 枚使用してください。 質問が複数ある場合は、本用紙を複写してください。 主題欄には募集要領のどの箇所についての質問なのかを明記し、募集要領以外の 質問はその他とし、質問事項を簡潔に記入してください。 別紙様式 2 指定管理料提案書 平成 28 年 福津市長 月 日 様 申請者 団体名 所在地 代表者 印 あんずの里運動公園・宮の元公園の指定管理料については、下記のとおり提案し ます。 記 平成２９年度 円 平成３０年度 円 平成３１年度 円 平成３２年度 円 平成３３年度 円 合 円 計 注１）指定管理料には、消費税額８％を含んだ額を記入してください。 消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の改正等により、消費税額に変動が生 じたときは、相当額を加減して支払うものとします。 別紙様式 3 共同事業体協定書兼委任状 平成 28 年 福津市長 月 日 殿 共同事業体名 代表者 所在地 団体名 代表者 印 あんずの里運動公園・宮の元公園指定管理者の公募に参加するため、下記のとおり共 同事業体を結成し、福津市との間における下記の事項に関する権限を代表に委任して申 請します。 なお、当該指定管理者に指定された場合は、各構成団体は指定管理者としての業務の 遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。 共同事業体の 名称 共同事業体の 【代表構成団体】 代表者 所在地 （受任者） 団体名 代表者 共同事業体の 事務所所在地 共同事業体の 【構成団体】 構成団体 所在地 （委任者） 団体名 代表者 印 【構成団体】 所在地 団体名 代表者 印 年 月 日から当該指定管理者の指定期間終了後 3 ヶ月を 共同事業体の 平成 成立期間及び 経過する日まで。なお、当共同事業体の構成団体の変更については、事 前に福津市の承認がなければこれを行うことができないものとします。 変更 委任事項 １ 指定管理者の指定の申請及び協定の締結に関する事項 ２ 経費の請求受領に関する事項 ３ 契約に関する事項 その他 １ 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできません。 ２ 本協定書に定めのない事項は、構成団体全員により協議します。 備考 共同事業体を結成して公募に参加する場合は、この様式を提出してください。 別紙様式４ 申請年月日 提出書類チェックリスト 整理 番号 申 請 書 類 申請団体名 必要書類 提出時 その他 法人 書類確認 内容確認 の団体 1 指定管理者指定申請書（様式第１号） ○ ○ 2 定款、寄付行為、規約等 ○ ○ 3 法人の登記簿謄本 ○ 4 法人の印鑑証明書 ○ 5 役員の名簿及び履歴書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 6 法人その他の団体の設立趣旨、組織及び運営に関する事項の概要がわかる書類 （書類名： ） 7 8 法人その他の団体の事業計画書、収支予算書 （指定申請書を提出する日の属する事業年度のもの） 法人その他の団体の事業報告書、収支決算書又は貸借対照表、損益計算書等 （指定申請書を提出する日の属する前事業年度のもの） 受付番号 9 指定申請書で申請した施設に関する事業計画書（様式第２号） ○ ○ 10 指定申請書で申請した施設に関する収支計画書（様式第３号） ○ ○ 11 収支計算書算定内訳書（様式第４号） ○ ○ 12 市税に滞納がない旨の証明書 ○ ○ 13 欠格事項に該当しない旨の宣誓書（様式第５号） ○ ○ 14 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類 （１）指定管理料提案書（別紙様式２） ○ ○ （２）共同事業体協定書委任状（別紙様式３ ※該当がある場合のみ） △ △ （３）提出書類チェックリスト（本様式） ○ ○ （４）指定管理者応募業者概要書（別紙様式５） ○ ○ 申請書類に対する特記事項 別紙様式 5 応募者名 会社の 概要 会社の 実績 指 定 管 理 者 応 募 業 者 概 要 書 ○○○○株式会社 代表取締役○○○○ 指定管理者指定申請書の申請者を記載してください。 事務所の所在地 ○○○○○○ 主たる事務所の所在地を記載してください。 資 本 金 金○○円 代表団体の法人登記の「資本金の額」欄記載事項を記載してくだ さい。団体等で資本金がない場合は「なし」と記載してください。 事 業 内 容 法人登記の「目的」欄記載事項を記載してください。項目が多く 記載しきれない場合は本業務に関連する項目に絞って記載して ください。 （現在、運営管理している類似施設） 「○○公園：○○県○○市」（指定管理者）他○○件 「○○公園：○○県○○市」（委託業務）他○○件等 年 度 指定管理料 利用料金収入 自主事業収入 指定管理 料及び 収支計画 手数料収入 その他収入 収入合計 人件費 維持管理費 総務費 事業費 支出合計 平成 29 平成 30 年度 年度 平成 31 年度 公共の類似施設の運営管理実績を記載してください。 件数が多く記載しきれない場合は管理の形態ごとに代表施設を 記載の上「他○○件」と記載してください。 （単位：円） 収支計画書と整合するよう記載してください。 平成 32 平成 33 年度 年度 別紙様式 5 施設管理 職員の配置（○人体制） 管理責任者（○人） 施設管理 体制 各公園毎に配置する職員の人数がわかるよう記載してください。 事業計画書と整合するよう簡潔に記載してください。 管理運営 経営方針 事業計画書と整合するよう簡潔に記載してください。 自主事 業・サー ビス向上 の方策 その他 ●供用日及び供用時間 変更しない場合は「条例の規定による」と記載、変更する場合は 変更する時間を記載してください。 ●利用料金 変更しない場合は「条例の規定による」と記載、変更する場合は 変更する金額を記載してください。 ●その他 その他、御社のアピールポイントを簡潔に記載してください。 ※本概要書は、今回の指定管理者に応募された他者との比較のため一覧表にして使用します。編集のために必要な改行等のレイアウト以外は市で修正しま せんので間違い等がないよう作成してください。また、編集に支障をきたすため基本レイアウトは変更しないよう作成してください。 別紙様式 6 見学会参加申込書 （あんずの里運動公園・宮の元公園の指定管理について） 平成 28 年 月 日 平成 28 年 10 月 14 日（金）開催の見学会に下記のとおり参加を申し込みます。 【申込者】 団体名 所在地 代表者名 連絡先 担当部局 担当者 電話及び FAX 電話： FAX： 【参加者】 氏名 所属・職名 ※参加者は、１団体につき２名までとします。 受付期間：平成２８年１０月６日（木）から平成２８年１０月１２日（水）まで※必着 （ただし、土、日、祝日は除く。） 午前９時から午前１１時・午後１時から午後４時まで 【申込先】福津市 都市整備部 〒811-3293 建設課 建設係 福岡県福津市中央１丁目１−１ FAX0940-43-9005
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