nennung - AC Eschweiler

4. Herbstfahrt des AC Eschweiler - 03.Oktober 2016
Bitte nicht ausfüllen !
Start-Nr.
Klasse
Nennungseingang
Nenngeld
NENNUNG
Papierabnahme:
Automobil-Club
Eschweiler e.V. im ADAC
c/o Herrn Lars Dohmen
Drimbornshof 1
52249 Eschweiler-Dürwiß
oder per Mail an
[email protected]
Führerschein
KFZSchein
1. Nennungsschluß:
10.09.2016
2. Nennungsschluß:
24.09.2016
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Name / Vorname Fahrer
Name / Vorname Beifahrer
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Straße
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Straße
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PLZ / Wohnort
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PLZ / Wohnort
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Tel. / Fax
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Tel. / Fax
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E-Mail
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E-Mail
Fahrzeugdaten:
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Kennzeichen
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Fabrikat
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Typ
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Baujahr
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Motorleistung PS
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Hubraum ccm
Anmeldung für Kategorie
Touristik _____
Tourensport
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Sport _____
Weitere Mitfahrer ( bitte zusätzliche Personenzahl angeben )
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Zahlungsweise per Scheck beiliegend _____
Überweisung _____ auf das Konto der Sparkasse Düren
IBAN: DE15 3955 0110 0006 5020 41
BIC(swift-code):
SDUEDE33XXX
Mit meiner Unterschrift erkenne ich alle Punkte der Ausschreibung, insbesondere auch zum Haftungsausschluß,
und eventuell zusätzlich erlassene Ausführungsbestimmungen an. Mit der Veröffentlichung von meinem Namen,
Vornamen und der Angabe des Fahrzeuges auf Ergebnislisten in Papierform und auf der Webseite des
Automobil-Club Eschweiler erkläre ich mich einverstanden.
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Datum
Unterschrift Fahrer
Unterschrift Beifahrer
Unterschrift Fahrzeugeigentümer

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