16. Eschweiler Classic Tour - 09/10.06.2017 für historische Automobile bis Baujahr 1987 NENNUNG Bitte nicht ausfüllen ! Start-Nr. Automobil-Club Eschweiler e.V. im ADAC Klasse c/o Herrn Lars Dohmen Nennunseingang Drimbornshof 1 Nenngeld 52249 Eschweiler Papierabnahme: Führerschein KFZ-Schein 1. Nennungsschluss: 2. Nennungsschluss: 13.05.2017 29.05.2017 Bitte in Blockschrift schreiben Fahrer Beifahrer Name Vorname Straße PLZ, Wohnort Tel. / Fax Geb.datum e-mail Fahrzeugdaten Kennzeichen Fabrikat Typ Baujahr Motorleistung PS Hubraum ccm Anmeldung für Kategorie A Touristk Nennbestätigung bitte an B Tourensport Fahrer Anzahl der Zylinder C Sport Beifahrer Anmeldung zum Seminar Ja Nein Foto vom Vorjahr kann genutzt werden Ja Nein Fahrzeugabnahme und Dokumentenausgabe Fr Sa Nenngeld bis 13.05.2017 pro Fahrzeug weitere Personen bei Nennung vom 14.05.2017 98,00 € => € je 28,00 € => € 120,00 € => € (inkl. 2 Personen) (Kinder bis 10 Jahre frei) bis 29.05.2017 Treueprämie/Bonus bei mindestens 5 Starts in den Vorjahren (betreffende Jahre bitte ankreuzen) 2002 2003 2004 2010 2011 2005 2006 2007 2008 2009 2012 2013 2014 2015 2016 -15,00 € => € => € Gesamt: Zahlungsweise: IBAN: DE72 3936 2254 2512 5520 16 Scheck (beiliegend) Überweisung BIC (swift-code): GENO DE D1 RSC Ich erkenne durch meine Unterschrift die Bedingungen der Ausschreibung, insbesondere den Haftungsausschluss, und eventuell zusätzlich erlassene Ausführungsbestimmungen an. Mit der veröffentlichung von meinem Namen, Vornamen und Angabe des Fahrzeugs auf Ergebnislisten in Papierform und auf der Webseite des Automobil-Club Eschweiler erkläre ich mich einverstanden. Datum Unterschrift Fahrer Unterschrift Beifahrer Unterschrift Fahrzeugeigentümer Zur Information für den Streckensprecher bitten wir Sie um einige weitergehende Auskünfte: weitergehende Auskünfte: Zur Person: Zum Fahrzeug: Erfolge:
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