Risiken für bakterielle Infektionen nach Tätowierungen

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Risiken für bakterielle Infektionen
nach Tätowierungen
Ein systematisches Literaturreview
Ralf Dieckmann, Ides Boone, Stefan O. Brockmann, Jens A. Hammerl, Annette Kolb-Mäurer,
Matthias Goebeler, Andreas Luch, Sascha Al Dahouk
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Tattoos erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. In den Industrienationen sind mittlerweile 10 – 20 % der Erwachsenen tätowiert. Angesichts
dieser weiten Verbreitung sollten nicht nur die Allgemeinbevölkerung, sondern
auch medizinisches Fachpersonal und Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik die möglichen gesundheitlichen Folgen des Tätowierens stärker
beachten.
Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche zu klinischen
Infektionen infolge von Tätowierungen und zu mikrobiologischen Studien, in
denen kontaminierte Tätowiertinten analysiert wurden. Des Weiteren wurden
auf einer internationalen Tattoo Convention in Deutschland Proben von
Tätowierfarben genommen und bakteriologisch untersucht.
Ergebnisse: Im Rahmen der Literaturrecherche konnten 67 Fälle bakteriellinfektiöser Komplikationen nach Tätowierungen in den Jahren 1984 bis 2015
identifiziert werden. Beschrieben wurden lokale Hautinfektionen, Abszesse,
nekrotisierende Fasziitis und schwerwiegende systemische Infektionen wie
Endokarditis und septischer Schock. Studien zur Erfassung bakteriologischer
Kontaminationen haben gezeigt, dass sowohl geöffnete als auch geschlossene
Tätowierfarben klinisch signifikante Mengen bakterieller Krankheitserreger
enthalten können und somit eine mögliche Infektionsquelle darstellen. In unserer
eigenen Untersuchung waren 2 von 39 Tätowierfarben mit aeroben mesophilen
Bakterien kontaminiert.
Schlussfolgerung: Unzureichende Hygienemaßnahmen in Tätowierstudios und
eine mangelhafte Wundversorgung durch nichtmedizinisches Fachpersonal
sind Hauptrisikofaktoren für Infektionen infolge des Tätowierens. Außerdem
können Tätowierfarben fakultativ pathogene Bakterien enthalten, die ein ernsthaftes Gesundheitsrisiko darstellen. Komplikationen in Form von systemischen
Infektionen scheinen jedoch selten aufzutreten.
►Zitierweise
Dieckmann R, Boone I, Brockmann SO, Hammerl JA,
Kolb-Mäurer A, Goebeler M, Luch A, Al Dahouk S: The risk of bacterial
infection after tattooing—a systematic review of the literature.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 665–71. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0665
Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), Abteilung Biologische Sicherheit, Berlin:
Dr. rer. nat. Dieckmann, Ph. D. Boone, Dr. rer. nat. Hammerl, Prof. Dr. med., M.Sc. Al Dahouk
Kreisgesundheitsamt, Abteilung Infektionsschutz, Reutlingen: Herr Brockmann
Universitätsklinikum Würzburg, Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie,
Würzburg: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Kolb-Mäurer, Prof. Dr. med. Goebeler
Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), Abteilung Chemikalien- und Produktsicherheit, Berlin:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Dr. med. habil. Luch
Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen (RWTH), Abteilung Innere Medizin III, Aachen:
Prof. Dr. med., M.Sc. Al Dahouk
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 40 | 7. Oktober 2016
K
örperschmuck, darunter auch Tattoos, erfreut
sich weltweit zunehmender Beliebtheit. Laut aktueller Studien sind in Industrienationen circa 10–20 %
der erwachsenen Bevölkerung tätowiert (1). Da Infektionen als Komplikation von Tätowierungen derzeit
nicht meldepflichtig sind, ist die Inzidenz Tattoo-assoziierter Infektionen weitgehend unbekannt. Eine wissenschaftsbasierte Risikoquantifizierung ist aufgrund
der schlechten Datenlage nicht möglich.
Tätowierungen sind gemäß der Internationalen Klassifikation der Behandlungsmethoden in der Medizin
(ICPM) operative Eingriffe mit eigener Nummer im
Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS Version
2016: 5–890.0). Sie werden jedoch nur äußerst selten
von Ärzten durchgeführt, so dass die Überwachung von
Infektionen, die mit einer Tätowierung im Zusammenhang stehen, nicht anhand der verfügbaren medizinischen Datenbanken erfolgen kann.
In Deutschland können seit 2008 Komplikationen
infolge medizinisch nicht indizierter Schönheitseingriffe kodiert werden. Neben Piercings und Tätowierungen
umfasst dieser Diagnosecode jedoch auch eine Vielzahl
anderer Eingriffe einschließlich einer Reihe ästhetischer Operationen. Da aktuell kein International Classification of Diseases (ICD)-Code existiert, der den Zusammenhang zwischen Infektion und Tätowierung verlässlich abbildet, können Infektionsraten auf Basis der
Daten deutscher Krankenversicherungen nicht zuverlässig abgeschätzt werden. In epidemiologischen Studien beschrieben 0,5–6 % aller Tätowierten infektiöse
Komplikationen nach dem Eingriff (2–6).
Angesichts der steigenden Anzahl tätowierter Menschen könnten Tätowierungen künftig eine nicht unerhebliche Gefahr für die öffentliche Gesundheit darstellen (7, 8). Ärzte sollten sich der seltenen, jedoch
mitunter ernsthaften Komplikationen Tattoo-assoziierter Infektionen bewusst sein. Bei der Tätowierung
wird die Haut traumatisiert und mikrobielle Erreger
können die epidermale Barriere leichter durchdringen. Dadurch werden zunächst lokal begrenzte Hautinfektionen hervorgerufen. Leichte bis mittelschwere
oberflächliche kutane Infektionen werden häufig
nicht ärztlich behandelt, da sie selbstlimitierend sind
beziehungsweise durch lokale Desinfektionsmaßnahmen und Wundbehandlung abheilen können. Das Ein-
665
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GRAFIK
Literaturrecherche in
elektronischen Datenbanken (dedupliziert)
n = 1 361
Literatur aus anderen Quellen
(manuelle Suche in Referenzlisten,
Google Scholar) n = 18
Begutachtung des Titels und der
Zusammenfassung n = 1 379
Ausschluss von 1 252 Datensätzen
Gründe: alleiniger Nachweis von
Mycobacterium spp.; nichtbakterielle Infektion;
nichtinfektiöse Genese;
keine klinische Studie
Begutachtung und Evaluation der
gesamten Publikation n = 127
Ausschluss von 93 Datensätzen
Gründe: Übersichtsarbeiten, die auf bereits
berücksichtigten Einzelfallberichten beruhen;
alleiniger Nachweis von Mycobacterium spp.;
kein Erregernachweis
Veröffentlichungen zu bakteriellen
Infektionen infolge von Tätowierungen
n = 27
(Tabelle 1)
Veröffentlichungen zu bakteriell
kontaminierten Tätowiertinten
n=7
(Tabelle 2)
(mykobakterielle Infektionen bzw. Kontaminanten wurden nicht berücksichtigt)
Literaturrecherche: Ausgewählt und bewertet wurden klinische Studien und Fallbeschreibungen zu bakteriellen Infektionen infolge einer
Tätowierung und mikrobiologische Studien zur bakteriellen Kontamination von Tätowiertinten
dringen der Bakterien in Blut- und Lymphgefäße der
tieferen Hautschichten kann jedoch systemische Infektionen hervorrufen. Die Schwere der Infektion
hängt hierbei wesentlich von der Virulenz des Erregers, dem Immunstatus des Tätowierten sowie dessen
Grunderkrankungen ab.
Um die Risiken für eine bakterielle Infektion im
Zusammenhang mit Tätowierungen und die damit
verbundenen gesundheitlichen Folgen besser bewerten zu können, haben wir neben der bakteriologischen
Untersuchung verschiedener Tätowiermittelfarben eine systematische Literaturanalyse durchgeführt.
Methoden
Literaturreview
Unsere Literaturrecherche umfasste Publikationen, die
in den Datenbanken MEDLINE (PubMed), Scopus,
Web of Science, BIOSIS Previews, EMBASE hinterlegt und/oder mit Hilfe des Suchdienstes Google Scholar zu finden waren. Ausgewertet wurden Studien und
Einzelfallbeschreibungen zu
● bakteriellen Infektionen, die kurz nach einer Tätowierung aufgetreten waren, aber nicht durch Mykobakterien verursacht wurden
● bakteriell kontaminierten Tätowierfarben, wobei
mykobakterielle Verunreinigungen ebenfalls nicht
berücksichtigt wurden.
Die Grafik zeigt den Auswahlprozess (ausführliche
Beschreibung der Methode im eKasten 1).
666
Mikrobiologische Untersuchungen
Untersucht wurden 39 amtliche Proben aus Tätowiermittelfarben, die im September 2014 von örtlichen Gesundheitsbehörden auf der 10. International Tattoo
Convention in Reutlingen (Baden-Württemberg) nach
dem Zufallsprinzip asserviert wurden. Aerobe mesophile Bakterien (das heißt Bakterien, die bevorzugt unter gemäßigten Temperaturen kulturelles Wachstum
zeigen) wurden mittels validierter Methoden für die mikrobiologische Analyse von Kosmetika (EN ISO
21149: 2009) nachgewiesen und gezählt. Der Nachweis
spezifizierter (Escherichia [E.] coli, Pseudomonas [P.]
aeruginosa, und Staphylococcus [S.] aureus) und nichtspezifizierter Bakterien erfolgte nach EN ISO 18415:
2011. Die Bakterienisolate aus kontaminierten Proben
wurden mittels MALDI-ToF-MS (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry) und 16S rRNA-Sequenzierung identifiziert.
Ergebnisse
Infektionen infolge von Tätowierungen
Mit Hilfe der verwendeten Suchbegriffe fanden sich
1 379 Einträge, von denen jedoch 1 345 hauptsächlich
aufgrund nichtinfektiöser Komplikationen oder aufgrund von Infektionen durch nichtbakterielle Pathogene
wieder ausgeschlossen wurden. Fallserien wurden nur
berücksichtigt, wenn die Einzelfälle nicht bereits in anderen Publikationen aufgeführt wurden (Grafik). Zwei
systematische Literaturreviews zu Hautinfektionen
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durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) als Folge von Tätowierungen wurden erst kürzlich veröffentlicht (9, 10). Da unsere Recherche lediglich vier weitere
Berichte mit insgesamt sechs neuen Fällen (e1–e4) hervorbrachte, wurden mykobakterielle Infektionen mangels zusätzlichen Erkenntnisgewinns in unserer Datenanalyse und -interpretation nicht berücksichtigt.
Wir haben insgesamt 67 Fälle nichtmykobakterieller
Infektionen identifiziert, die sich in 27 Veröffentlichungen aus den Jahren 1984 – 2015 (11–37) fanden. Es
handelte sich überwiegend um schwere bakterielle Infektionen nach intradermaler Applikation von Tätowierfarben (Tabelle 1, eTabelle). Eine Fallserie der
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in
den USA enthielt nur aggregierte Daten (16), weshalb
die darin beschriebenen 34 Fälle nicht in die statistische
Analyse eingeschlossen wurden. Die meisten Patienten
waren männlichen Geschlechts (75 %). Das Durchschnittsalter betrug 28 Jahre (Altersbereich: 0–48 Jahre). Die Fallberichte kamen überwiegend aus den USA
(n = 12), Europa (n = 11) und Neuseeland (n = 5). Die
Zahl der Berichte stieg im Laufe der Zeit: 9 von 11 Fällen in Europa und 10 von 13 in Nordamerika wurden
zwischen 2011 und 2015 veröffentlicht, was möglicherweise auf eine verstärkte Wahrnehmung der Infektionsproblematik hinweisen könnte. In 81 % der Fälle war S.
aureus der Infektionserreger. Die gewählte antibiotische Therapie erfolgte, soweit entsprechende Angaben
vorlagen, über einen Zeitraum von durchschnittlich 6
Wochen (variierend zwischen 1 und 15 Wochen). Zwei
Patienten verstarben infolge einer Komplikation infektiöser Genese (11, 15).
Bakterielle Kontamination von Tätowierfarben
Da bislang nur sieben Berichte zu bakteriell kontaminierten Tätowierfarben veröffentlicht wurden (Tabelle
2), haben wir anlässlich einer Tattoo Convention 39
verwendete Tätowiertinten amtlich beprobt, um anhand
des bakteriellen Kontaminationsgrades das Infektionsrisiko nach subepidermaler Applikation abschätzen zu
können. Laut Etikett galten 19 Tätowiertinten (49 %)
als steril beziehungsweise sterilisiert. 15 (38%) der
Produkte enthielten Benzisothiazolinon als Konservierungsmittel, 3 weitere zusätzlich Methylisothiazolinon
und Phenoxyethanol. Bei 23 Farbstoffen wurde Alkohol als Lösungsmittel verwendet, meist Isopropylalkohol. Unter den 39 untersuchten Tätowiertinten waren
zwei (5 %) mit aeroben mesophilen Bakterien verunreinigt (~107 Bakterien pro Gramm Tinte). Beide Produkte enthielten keinerlei Konservierungsstoffe. In einer
Probe wurden verschiedene Pseudomonas-Spezies (P.
pseudoalcaligenes, P. stutzeri, P. fluorescens-Gruppe)
sowie Delftia spp. (D. lacustris/tsuruhatensis-Gruppe)
gefunden. Die andere Probe war mit P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Agrobacterium tumefaciens/Rhizobium sp. sowie Bakterien der Gruppe Staphylococcus warneri/pasteuri kontaminiert. Die von
uns identifizierten Bakteriengattungen deckten sich
weitestgehend mit den in der Literatur beschriebenen
Erregern (Tabelle 2).
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TABELLE 1
Lokale Hautinfektionen, systemische Komplikationen und Ätiologie
nichtmykobakterieller Infektionen infolge von Tätowierungen*
lokale Hautinfektionen
(Referenz)
aus Wundabstrichen oder
Drainagematerial isolierte Bakterien
(Referenz)
– Abszesse
(12, 16, 22, 25, 27, 30, 33, 34)
– Corynebacterium diphtheriae (23, 24)
– Erythem (18, 20, 35–37)
– kutane Diphtherie (23, 24)
– Pseudomonas aeruginosa (36)
– Serratia marcescens (34)
– nekrotische Fasziitis oder
Gewebsnekrose (12, 15, 21, 22)
– Staphylococcus aureus (23, 24, 29, 37)
MSSA (22, 30)
MRSA (17, 22, 25)
– Pusteln oder Papeln (13, 16, 35, 36)
– Streptococcus pyogenes (22)
– staphylogenes Lyell-Syndrom
(„staphylococcal scalded skin
syndrome“, SSSS) (37)
– Weichteilinfekt (12, 15–17, 21–24, 26)
systemische Komplikationen
(Referenz)
aus Blutkulturen, Gewebeproben,
Wundabstrichen und/oder
Drainagematerial isolierte Bakterien
(Referenz)
– abdominales Kompartmentsyndrom
(15)
– Bacteroides fragilis (12)
– Bakteriämie (16)
– Blutvergiftung (11, 12, 27, 29, 32)
– Endokarditis (14, 18, 19, 28, 32)
– Iliopsoas-Abszess (31)
– nekrotisierende Pneumonie (33)
– septischer Schock, teilweise mit
Organversagen (15, 21)
– spinaler Epiduralabszess (13)
– toxisches Schocksyndrom (TSS) (35)
– tropische Pyomyositis (26)
– xanthogranulomatöse Pyelonephritis
(20)
– Corynebacterium spp. (15)
– Haemophilus influenzae (29)
– Klebsiella oxytoca (12, 15)
– Moraxella lacunata (19)
– Pseudomonas aeruginosa
(11, 12, 15, 21)
– Staphylococcus aureus (14, 15, 21, 26)
MSSA (12, 13, 27, 28, 32, 35)
MRSA (16, 20, 31, 33)
– Staphylococcus lugdunensis (18)
– Streptococcus pyogenes (12,15, 21)
– Streptococcus spp. (Gruppe A) (27)
– Streptococcus spp. (Gruppe C) (21)
*Ergänzungen siehe eTabelle;
MSSA, Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus; MRSA, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
Diskussion
Zu den infektiösen Komplikationen nach Tätowierungen gehören Hautinfektionen wie Impetigo,
Erysipel, Abszesse und Weichteilinfekte sowie systemische Infektionen, die in seltenen Fällen zu
lebensbedrohlichen Komplikationen in Form von
Endokarditis, septischem Schock und Multiorganversagen führen können (38). Akute eitrige Hautinfektionen oder Bakteriämien treten normalerweise
innerhalb weniger Tage nach dem Stechen eines Tattoos auf und werden überwiegend von Methicillinresistenten S. aureus (MRSA) oder Methicillin-sensiblen S. aureus (MSSA), Streptococcus spp. und P.
aeruginosa verursacht.
Nichttuberkulöse mykobakterielle Hautinfektionen
In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche Berichte über nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen nach Tätowierungen veröffentlicht (9, 10).
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Conaglen et al. haben insgesamt 25 Veröffentlichungen zusammengefasst und analysiert, in denen 71 Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien
(NTM) wie Mycobacterium [M.] chelonae, M. haemophilum und M. abscessus als Folge einer Tätowierung bestätigt worden waren und 71 weitere Fälle, bei denen der Zusammenhang zwischen Infektion
und Tätowierung als wahrscheinlich galt (10).
NTM-Infektionen traten bei gesunden Menschen typischerweise innerhalb von Wochen beziehungsweise Monaten nach der Tätowierung auf und manifestierten sich als lokal begrenzte Hautinfektionen in
Form von Papeln, Pusteln oder Knötchen im Tattoo
oder in unmittelbarer Nähe des Tattoos. In vielen
Fällen waren die Läsionen auf eine einzige Farbe innerhalb des Tattoos beschränkt. Der am häufigsten
postulierte Übertragungsweg war die Verdünnung
der Tätowiertinte mit nichtsterilisiertem Wasser. Die
mehrmonatige Behandlung mit Clarithromycin allein oder in Kombination mit Chinolonen führte in
der Regel zum Ausheilen der langwierigen Infektion.
Andere bakterielle Infektionen
Sieben Fälle bakterieller Infektionen traten nach traditionellen Tätowierungen („Samoa-Tattoo“) bei
jungen Männern aus Neuseeland, Australien und den
USA auf (12, 15, 21, 23, 24, 27). Typischerweise
entwickelten die Patienten zunächst ein Erysipel,
multiple subkutane Abszesse sowie nekrotisierende
Weichteilinfekte im Bereich des Tattoos und in der
Folge polymikrobielle Septikämien, die teilweise in
einen septischen Schock mit lebensbedrohlichem
Multiorganversagen mündeten. Bei einem dieser
Fälle war eine kutane Diphtherie durch das toxinbildende Bakterium Corynebacterium diphtheriae (var.
gravis) ausgelöst worden (23, 24). Der Haut-/Wunddiphtherie ging wahrscheinlich eine Primärinfektion
mit S. aureus voraus.
Ein Patient verstarb im septischen Schock an akutem Herzversagen als direkte Folge der rituellen Tätowierung (15). Sowohl die Tätowiertinte als auch
das verwendete natürliche gelbe Pigment (Kurkuma)
waren hochgradig mit grampositiven Bakterien kontaminiert. Die meisten Patienten erlangten ihre Gesundheit wieder, allerdings nach mitunter längeren
Krankenhausaufenthalten mit intravenöser Antibiotikatherapie. Die mangelhafte Reinigung beziehungsweise Sterilisation des Tattoo-Equipments, unzureichende Infektionsschutzmaßnahmen sowie die
Invasivität des Eingriffs gelten als Hauptrisiken des
traditionellen Tätowierens.
In den Jahren 2004/2005 wurden in den USA
durch die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 34 MRSA-Infektionen nach Tätowierungen durch 13 verschiedene, nicht staatlich zugelassene Tätowierer erfasst (16). Bei der Mehrheit der
Patienten handelte es sich um Männer weißer Hautfarbe ohne Grunderkrankungen oder gesundheitliche
Risikofaktoren. Die meisten Infektionen waren
668
leicht bis mittelschwer (Erysipel, bakterielle Pusteln
und Abszesse); eine Abheilung konnte nach chirurgischer Intervention (Inzision, Drainage) beziehungsweise oraler Antibiotikagabe erreicht werden.
Bei vier Patienten kam es zu einer Bakteriämie, so
dass sie zur intravenösen Gabe von Vancomycin in
ein Krankenhaus eingewiesen werden mussten. Suboptimale Maßnahmen der Infektionsprävention seitens der nicht lizensierten Tätowierer wurden als
wichtigster Risikofaktor identifiziert.
Ähnliche Krankheitsverläufe und Risikofaktoren
wurden vor kurzem bei drei Fällen einer S.-aureusInfektion nach Tätowierung beschrieben (22). In zumindest einem dieser Fälle könnte kontaminierte
Tinte für die Übertragung der Bakterien verantwortlich gewesen sein, da die Hautinfektion auf eine einzige Farbe innerhalb des Tattoos beschränkt war.
Zwei Ausbrüche von Haut- und Weichteilinfektionen, hervorgerufen durch „community-associated“MRSA (CA-MRSA) beziehungsweise PantonValentine-Leukozidin(PVL)-positive MSSA, unter
Insassen einer Justizvollzugseinrichtung in den USA
sowie einem Gefängnis in Frankreich waren ebenfalls auf unhygienische Tätowierpraktiken zurückgeführt worden (17, 30).
Seltene durch S. aureus verursachte Komplikationen im Zusammenhang mit einer Tätowierung sind
das durch Bakterientoxine hervorgerufene toxische
Schocksyndrom (TSS) sowie das staphylogene
Lyell-Syndrom („staphylococcal scalded skin syndrome“, SSSS) (37).
Fünf Fälle infektiöser Endokarditis, bei denen angenommen werden muss, dass sie eine unmittelbare
Folge von Tätowierungen waren, fanden sich in der
Literatur. Bereits vorliegende Herzklappenfehler
galten in vier dieser Fälle als Risikofaktor. Die Infektionen waren auf Keime, die zur (temporär) residenten Haut- und Schleimhautflora gehören, wie S.
aureus (14, 28), S. lugdunensis (18) und Moraxella
lacunata, zurückzuführen (19). Klinisch traten in den
meisten Fällen Fieberschübe und Kurzatmigkeit innerhalb einer Woche nach dem Stechen des Tattoos
auf.
Zusammenfassend kann man festhalten, dass
Bakterien infolge der Tätowierprozedur in den
menschlichen Körper eindringen können, wobei sich
das klinische Bild Tattoo-assoziierter Infektionskrankheiten heterogen gestaltet und die auslösenden
Krankheitserreger häufig mannigfaltiger sind als erwartet (Tabelle 1, eTabelle).
Kontaminierte Tätowierfarben als potenzielle Infektionsquelle
Obwohl die meisten zugelassenen Tätowierstudios
mittlerweile (eigenen) Hygieneregeln folgen,
kommt es dennoch zu bakteriellen Infektionen. Unzureichender Infektionsschutz gilt als die häufigste
Ursache. Krankheitserreger finden sich auf Oberflächen im Tätowierstudio oder auf inadäquat sterilisiertem Tattoo-Equipment. Letztlich können auch
natürliche Kommensalen beziehungsweise die tranDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 40 | 7. Oktober 2016
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TABELLE 2
Bakterielle Kontaminationen von Tätowiertinten
Referenz
Anzahl untersuchter
Tätowiertinten
(geöffnet/
ungeöffnet)
Anzahl (%)
positiver Proben
gesamt
geöffnet,
ungeöffnet
bakterielle Belastung
[KbE/g]
(Probenzahl)
identifizierte Bakterienspezies
Reus und
van Buuren (2001)
(e5)
63 (32/31)
11 (18)
8 (25),
3 (10)
104–105 (1), > 105 (7)
102–104 (3)
Pseudomonas aeruginosa, P. putida, P. fluorescens
Charnock (2004)
(e6)
12 (10/2)
7 (58)
6 (60),
1 (50)
102–103 (2), 106–109 (4)
102–103 (1)
grampositive, aerobe Stäbchen, Citrobacter freundii,
Achromobacter xylosoxidans, A. denitrificans,
Corynebacterium sp., Brevundimonas diminuta, P. aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia, Leuconostoc spp.,
Methylobacterium mesophilicum
Droß und
Mildau (2007) (e7)
245
(hauptsächlich
geöffnet)
26 (11)
102–107 (26)
Pseudomonas spp., Citrobacter spp., aerobe Sporenbildner,
Ralstonia pickettii, Koliforme
Baumgartner und
Gautsch (2011)
(e8)
145 (106/39)
41 (28)
27 (26),
14 (36)
< 101 (5), 101–103 (18),
103–108 (4)
< 101 (7), 101–103 (7)
Enterococcus spp., Micrococcus spp., Staphylococcus spp.,
Brevundimonas vesicularis, P. fluorescens, S. maltophilia,
Bacillus spp., Geobacillus spp., Paenibacillus spp.,
Virgibacillus pantothenticus, Brevibacillus laterosporus
Kluger et al. (2011)
(e9)
16 (16/0)
0 (0)
–
–
–
Høgsberg et al.
(2013) (e10)
64 (6/58)
7 (11)
1 (17),
6 (10)
Bonadonna et al.
(2014) (e11)
34 (27/7)
29 (85)
23 (85),
6 (86)
102 (1)
102–103 (6)
Streptococcus spp., Acinetobacter sp., Bacillus sp.,
Staphylococcus sp., Aeromonas sobria, Acidovorax,
Pseudomonas sp., Dietzia maris, Blastomonas sp.,
Enterococcus faecium
< 101 (11), 101–103 (12)
< 101 (4), < 102 (2)
Bacillus spp., Staphylococcus spp., Enterobacter intermedius,
Cronobacter sakazakii, Sphingomonas paucimobilis
KbE, koloniebildende Einheit
siente Hautflora sowohl der tätowierten Person als
auch des Tätowierers zur Infektion führen. Frisch
gestochene Tattoos können sich im Verlauf des
Heilungsprozesses durch mangelhafte Wundversorgung beziehungsweise Körperpflege entzünden.
Außerdem ist es möglich, dass der eingebrachte
Farbstoff während des Herstellungsprozesses oder in
der Anwendung kontaminiert wurde. Bakteriologische Studien (e5–e11) zeigen, dass sowohl geöffnete
(in Gebrauch befindliche) als auch ungeöffnete
(bisher nicht verwendete) Tätowiertinten oft beträchtliche Bakterienmengen enthalten, was darauf
hinweist, dass Tattoo-Farbstoffe selbst ein Infektionsrisiko darstellen (Tabelle 2). Kontaminationsraten jenseits von 10 % sind bei Tätowiertinten nicht
ungewöhnlich. In ungeöffneten Farbstoffbehältern
lassen sich typischerweise Bacillus-Spezies und andere sporenbildende Bakterien finden, in vergleichsweise geringen Konzentrationen (102–103 koloniebildende Einheiten pro Gramm Tinte [KbE/g]).
Demgegenüber ist die bakterielle Belastung bereits
geöffneter Flaschen relativ hoch (103–109 KbE/g). Aus
geöffneten Flaschen wurden beispielsweise gramnegative aerobe Bakterien wie P. aeruginosa in großen
Mengen isoliert (e6). Als ubiquitär verbreiteter UmDeutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 40 | 7. Oktober 2016
weltkeim besiedelt der Erreger beispielsweise feuchte
Böden, Leitungswasser und Waschbecken sowie die
menschliche Haut. Grampositive Bakterien wie Staphylococcus spp., die zur temporär residenten Hautflora gehören, können sowohl in geöffneten als auch
ungeöffneten Flaschen nachgewiesen werden (e8). Bei
der Mehrzahl der aus Tattoofarben isolierten Bakterien
handelte es sich jedoch nicht um hochgradig virulente
Keime, sondern vielmehr um opportunistische Erreger
(e5–e11).
Viele der bakteriellen Gattungen, die mit Tattooassoziierten Infektionen in Verbindung gebracht
wurden, stimmen mit den Gattungen überein, die in
mikrobiologischen Untersuchungen von geöffneten
Tintenflaschen nachgewiesen wurden (Tabellen 1
und 2, eTabelle). Das Umfüllen von Farbstofflösungen aus Vorratsflaschen in kleinere, nichtsterile Behälter, die während des Stechens der Tätowierung
wiederholt verunreinigt werden, stellt zwar nur eine,
jedoch zweifelsfrei eine sehr wahrscheinliche Kontaminationsquelle dar, vor allem dann, wenn die
Öffnung der Vorratsflasche immer wieder mit dem
Behälter in Berührung kommt. Unter nichtsterilen
Bedingungen beziehungsweise mit kontaminierten
Flüssigkeiten (Leitungswasser oder „destilliertes“,
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aber nicht keimfreies Wasser) gemischte Farben
sind ebenfalls potenzielle Infektionsquellen. Bakterien können in Tätowierfarben leicht infektiöse Dosen erreichen (> 103 bis 108 KbE/g) (Tabelle 2), vor
allem dann, wenn diese unsachgemäß konserviert
werden (e6, e8, e10). Tätowierfarben scheinen bisher als Gesundheitsrisiko unterschätzt zu werden.
Standardisiertes Vorgehen bei Tätowierdienstleistungen sowie obligatorische Qualitätssicherungsmaßnahmen sind erforderlich, und zwar nicht nur
für Tätowierstudios, sondern auch für die Hersteller
von Tätowiertinten (Aspekte der Regulierung im
eKasten 2).
Fazit
Angesichts der zunehmenden Beliebtheit von Tattoos bei gleichzeitig unzulänglicher Regulierung
von Hygienemaßnahmen – sowohl bei der Herstellung von Tätowiertinten als auch beim Tätowieren
selbst – müssen Infektionsrisiken, die von dieser Art
der Körperkunst ausgehen, als relevant für die öffentliche Gesundheit eingestuft werden (2, 3, 8, 38).
Da viele Verbraucher sich des Infektionsrisikos im
Zusammenhang mit Tätowierungen nicht bewusst
sind und Tattoo-Studios, die die notwendigen Hygienestandards einhalten, nicht explizit ausgewiesen
sind, besteht ein dringender Regulierungsbedarf im
Sinne des Verbraucherschutzes. Ärztinnen und Ärzte
sollten mögliche Komplikationen, die mit dem Tätowieren einhergehen, kennen, ihre Patienten über Gesundheitsrisiken aufklären und bei entsprechender
Prädisposition auf die Notwendigkeit von Präventionsmaßnahmen wie beispielsweise einer spezifischen medizinischen Nachsorge aufmerksam machen. Falls erforderlich, sollten Patienten auf Tattoos
verzichten, um gesundheitliche Beeinträchtigungen
zu vermeiden.
Danksagung
Diese Studie wurde mit Hilfe von intramuralen Forschungsgeldern des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) finanziert.
Interessenkonflikt
Prof. Al Dahouk hat ein medizinisches Gutachten mit Bezug zum Thema erstellt.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 12. 2015, revidierte Fassung angenommen: 8. 6. 2016
LITERATUR
1. Kluger N: Epidemiology of tattoos in industrialized countries. Curr
Probl Dermatol 2015; 48: 6–20.
2. Laux P, Tralau T, Tentschert J, et al.: A medical-toxicological view of
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3. Klügl I, Hiller KA, Landthaler M, Bäumler W: Incidence of health
problems associated with tattooed skin: a nation-wide survey in
German-speaking countries. Dermatology 2010; 221: 43–50.
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KERNAUSSAGEN
● Hautinfektionen als Folge einer Tätowierung werden
für die öffentliche Gesundheit voraussichtlich weiter an
Bedeutung gewinnen.
● Schwerwiegende systemische bakterielle Infektionen
nach Tätowierung wurden sporadisch beschrieben.
● Unzureichende Hygienemaßnahmen und prädisponierende Vorerkrankungen sind wichtige Risikofaktoren;
Tätowierfarben als potenzielle Infektionsquelle wurden
bislang möglicherweise unterschätzt.
● Im Sinne des Verbraucherschutzes erscheint die Etablierung verbindlicher Qualitätsstandards für Tätowiermittelhersteller, Tattoo-Studios und Tätowierer dringend
angeraten.
● Ärztinnen und Ärzte sollten ihre Patienten in geeigneter
Weise über mögliche Gefahren und klinische Komplikationen des Tätowierens aufklären.
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Sascha Al Dahouk
Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR)
Diedersdorfer Weg 1
12277 Berlin
[email protected]
Zitierweise
Dieckmann R, Boone I, Brockmann SO, Hammerl JA,
Kolb-Mäurer A, Goebeler M, Luch A, Al Dahouk S: The risk of bacterial
infection after tattooing—a systematic review of the literature.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 665–71. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0665
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