ANMELDEFORMULAR

ANMELDEFORMULAR
28. Regionale CF-Fortbildung LV Baden-Württemberg
Mikrobiologie bei CF
21. bis 23. Oktober 2016, Schloss Weitenburg
An
das Sekretariat des CPCS, z.Hd. Fr. M. Rein
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendmedizin, Frondsbergstr. 23
72076 Tübingen, Fax: 07071 294857;
Rücksendung bitte bis
10.10.2016
email: [email protected]
Für die Anmeldung bitte diesen Abschnitt ausfüllen – bitte pro Teilnehmer ein Anmeldeformular
verwenden (Kopien sind möglich)!
Hiermit melde ich mich verbindlich für die Teilnahme an der 28. Regionalen CF-Fortbildung am
21. bis 23.10.2016 an.
Ich bin
Arzt/Ärztin (100.-€ inkl. einer Übernachtung, bei zwei Übernachtungen 150.-€)
Nichtärztlicher Teilnehmer, inkl. Eltern 50.- €, 75.- € inkl. einer Übernachtung, bei zwei
Übernachtungen 100.-€)
Patient/Referent (frei)
Ich nehme teil am:
Freitag
Samstag
Sonntag
Gewünschte Übernachtung/en
Übernachtung Do 20.10.2016 / Fr 21.10.2016 gewünscht (begrenzte Kapazität)
Übernachtung Fr 21.10.2016 / Sa 22.10.2016 gewünscht (begrenzte Kapazität)
Übernachtung Sa 22.10.2016 / So 23.10.2016 gewünscht (begrenzte Kapazität)
Zimmertyp
EZ
DZ
Name der 2. Person im DZ:
------------------------------------------------------------------------------Die Teilnahmegebühr von
.-€ habe ich heute auf das nachfolgende Konto überwiesen:
Baden-Württembergische Bank Stuttgart, IBAN DE41 6005 0101 7477 5037 93, BIC
SOLADEST, Vermerk: Universitäts-Klinikum Tübingen, D.33.05686, Kst. 9273905,
"Weitenburg".
Absender:
Datum:
Unterschrift:
Emailadresse:

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