Absender / Stempel
Bitte
ausreichend
frankieren
Frau
Brigitte Gschwendtner
Julius Zorn GmbH
Juliusplatz 1
86551 Aichach
Deutschland
Anmeldung zum „3. Narbensymposium“ in Ludwigshafen am Samstag, 29. Oktober 2016
(bitte Vor- und Nachname, in Druckbuchstaben)
1.
2.
3.
Berufszugehörigkeit:
 Arzt / Ärztin
 Med. Personal

Therapeut/in

Med. Fachhandel
Telefon-Nr. (für evtl. Rückfragen):
Besichtigung des Brandverletztenzentrums in der BGU:
Teilnahme am Get-together:
Person/en
Übernachtung von
bis
Die Kosten der Übernachtung sind selbst zu tragen
Nutzen des Shuttles:
Person/en Intensivstation
Person/en Rehazentrum
:
Person/en
Bitte Absenderangaben auf Rückseite nicht vergessen!
Einzelzimmer
Doppelzimmer

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