Anamnesebogen

Anamnesebogen Patientendaten Name, Vorname, Titel Email-‐Adresse Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Zahnarzt o Freunde o Internet o Verwandte o Wohnort mit PLZ Geburtsdatum Geburtsort Telefon(privat) Telefon(dienstlich/Handy) Straße Beruf Hausarzt Ggf. überweisender Zahnarzt/Arzt Gesetzlich Vers. o Krankenkasse Name Zusatzversicherung Privat o Beihilfe o Versicherter (nur ausfüllen wenn der Patient nicht selbst versichert ist): Name, Vorname, Titel Straße PLZ Geburtsdatum Wohnort Fragen zur kieferorthopädischen Behandlung War der Patient früher schon in kieferorthopädischer Behandlung? Ja o Nein o Wenn ja, bei wem und wo? Befindet sich der Patient derzeit in kieferorthopädischer Behandlung? Ja o Nein o Wenn ja, bei wem und wo? Sind bereits Geschwister bei uns in kieferorthopädischer Behandlung? Ja o Nein o Wenn ja, bitte den Namen angeben! Bitte die Krankengeschichte auf der Rückseite ausfüllen! -‐ 1 -‐ Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Krankheiten aller Art können Auswirkungen auf die ärztliche Behandlung habe. Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus. Er wird Ihrer Karteikarte beigefügt. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, die Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne. 1.Haben oder hatten Sie eine der nachstehend aufgeführten Erkrankungen? Zuckerkrankheit, wenn ja, insulinpflichtig? Ja o Nein o Bluthochdruck Ja o Nein o Allergien, wenn ja bitte Allergiepass vorlegen! Ja o Nein o Asthma, wenn ja, liegt ein Asthmaspray vor? Ja o Nein o Anfallsleiden (z.B. Epilepsie) Ja o Nein o Lebererkrankungen (z.B. Gelbsucht) Ja o Nein o Lungenerkrankungen (z.B. TBC) Ja o Nein o Rheuma/rheumatisches Fieber Ja o Nein o Liegt eine Suchterkrankung vor, wenn ja welche Ja o Nein o Osteoporose Erkrankung Ja o Nein o Magen-‐Darmerkrankungen Ja o Nein o Nervenerkrankung Ja o Nein o Nierenerkrankungen Ja o Nein o 2.Haben Sie eine Erkrankung des Herzens? Ja o , dann weiter ausfüllen Nein o Angeborener oder erworbener Herzfehler Ja o Nein o Herzklappenfehler oder Herzklappenersatz Ja o Nein o Endokarditis (Herzinnenhautentzündung) Ja o Nein o Herzoperation, wenn wann Ja o Nein o Haben Sie einen Herzschrittmacher Ja o Nein o Haben Sie einen Herz Pass? Ja o Nein o 3. Nehmen Sie Medikamente ein, die die Blutgerinnung hemmen oder haben Sie eine blutgerinnungshemmende Erkrankung? Ja o, dann weiter ausfüllen Nein o Marcumar o; Godamed o; ASS o; Xarelto o; Heparin o; Sonstige o Hämophilie A o ; Hämophilie B o; Hämophilie C (Rosenthal-‐Syndrom) o; Sonstige o 4. Besteht eine Infektionskrankheit Ja o Nein o Hepatitis A o; Hepatitis B o; Hepatitis C o; MRSA o; HIV o; TBC o; Sonstige o 5. Haben Sie einen Tumor oder ist eine tumoröses Geschehen bekannt? Ja o Nein o 6. Für die Patientinnen: Liegt eine Schwangerschaft vor? Stillen Sie? Ja o Nein o 7. Wann wurden Ihre Zähne oder Ihr Kiefer zum letzten Mal geröntgt? ________________ 8. Vertragen Sie zahnärztliche Betäubungsmittel (Spritzen)? Ja o Nein o 9. Nehmen Sie Medikamente ein, wenn ja welche? Ja o Nein o Datum/ Unterschrift (ggf. Vormund/Erziehungsberechtigten) -‐ 2 -‐ Medikamenten Liste Patient Name: Besonderheiten: Datum/ Unterschrift (ggf. Vormund/Erziehungsberechtigten) -‐ 3 -‐

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