Bitte dieses Formular, F ausgefülllt, datiert und un nterzeichne et, an diie nebens stehende Adresse A sen nden Öffen ntlicher Dien nst der Walllonie Operative Generraldirektion Steuerwesen D724 4 – Direktion n der Streitssachen der Abteilung A Alllgemeines S Steuerwese en Avenue Gouvern neur Bovessse 29 - 510 00 Jambes Fax : 081/330 20 01 E-Ma ail : [email protected] Fernse ehgebü hr : Ad dministrrative Beansta B andung Ziel dieses Dokument ist es, das s Einreichen einer Beansttandung zu erleichtern. e J ede andere Form der Beschwerde kann gem mäß den Bedingungen des Artikels 28 §1 § des Gesetz zes vom 13. JJuli 1987 bez züglich der Rundfunkk- und Fernseh hgebühren be ei der oben erw wähnten Diens ststelle eingerreicht werden.. 1 . K o n t a ktd at en d es A nt ra a gstellers 1.1. I d e n t iff izi er un g d es G eb üh h renp f l ich h t igen Eintragungsnummer : Sie sind d eine : Natü ürliche Pers son H.. Frr. Nationalregis N sternummer (auf der Rückseite des Perssonalausweise es) Vorname V Name Juristische Perrson Unternehmen U nsnummer (Z ZDU-Nr.) 0 eichnung Beze 1.2. Straße Plz. Ansc hrift h N Nummer G Gemeinde 1.3. Bk. LLand Konta kt Telefon (vorzugsweisse Handy) E-Mail-Ad dresse 2 . B e an n sta ndu ng g 2.1. Angef oc hte ne r Za h lun gs b bes ch eid Zutreffend des ankreuzen n (Diese Inforrmation befind det sich im Bettreff des angeffochtenen Dokkuments) Zahlu ungsaufforde erung 2.2. Steuerbescheiid Eine einem e Gerich htvollzieher üübergegeben ne Akte Angef oc hte ne r Ze i t ra u m Der ange efochtene Ze eitraum läuft vom / / bis zum / Ist der B Betrag bereitss entrichtet worden w ? Nein Ja, te eilweise Ja, in n voller Höhee / 2.3. A n gef oc ht e ne Ve ra n la gu ng sans ch r ift ( w en n an ders a ls d ie un te r 1 .2 . a nge geb ene Anschr i ft) Nummer Bk. Straße Plz. Gemeinde 2 .4 . Be gr ün dun g d er B ea nst an du ng Zutreffendes ankreuzen Ich habe den eingeforderten Besteuerungszeitraum bereits bezahlt (Kopie des Kontoauszugs beifügen). Ich habe nie über ein Fernsehgerät verfügt. Ich verfüge über kein Fernsehgerät mehr seit dem …../…../….. Ich besitze ein Bildschirm ohne Fernsehfunktion (Datenblatt des Geräts oder Rechnung des Technikers, der die Vorrichtung zum Empfang der Sendungen entfernt hat, beifügen). Ich habe mit einer Person zusammengewohnt / Ich wohne mit einer Person zusammen / die die Fernsehgebühr für diese Adresse bereits entrichtet : Ich wohne mit dieser Person seit dem …../…../….. zusammen. Meine Eintragung muss daher gestrichen werden. Ich habe mit dieser Person zwischen dem …../…../….. und dem …../….../….. zusammengewohnt. Informationen zum zusammenwohnenden Partner Nationalregisternummer Name Vorname Ich wohne nicht mehr in der Wallonie seit dem …../…../….. Ich wohne in einem Altenheim seit dem …../…../…..(Bescheinigung beifügen). Ich erhalte das Eingliederungseinkommen, die Einkommensgarantie für Betagte oder eine Sozialhilfe (Bescheinigungen beifügen - eine Bescheinigung pro angefochtenes Jahr). Ich habe das BIM/OMNIO-Statut (Bescheinigungen beifügen - eine Bescheinigung pro angefochtenes Jahr). Ich bin : (die betreffende Bescheinigung beifügen) zu 80 Prozent und mehr Invalide. zu 50 Prozent und mehr Kriegsinvalide (wenn verstorben, Witwe). Blind. taubstumm / ich habe eine Laryngektomie erlitten. Aufgrund einer schweren und bleibenden Invalidität ist es mir völlig und endgültig unmöglich, meinen Wohnsitz ohne Hilfe einer Drittperson zu verlassen (ärztliches Attest beifügen). Sonstiges : beschreiben Sie nachfolgend kurz die Gründe Ihrer Beanstandung. Datum : Unterschrift : / / 2 0
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