DOSSIER D’INSCRIPTION (SEJOUR LINGUISTIQUE EN FRANCE + OFFRE PLACEMENT ENTREPRISE) NOM …………………………………………………………………………………………………….………………………………………….. PRENOM ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. DATE & LIEU DE NAISSANCE …………………………………….………………………………………………………………………… NATIONALITE ………………………………………………………………………………………………………………………..…………... PASSEPORT N°…………………………………………………………………………………………………..…………………………………. DATE D’EXPIRATION ……………………………………………… ADRESSE COMPLETE……………………………………………………………………………………………………………............... CODE POSTAL …………………………………….…... VILLE ……………………………………………………………………………. NOM / PRENOM DU PERE....................................................................................................................... NOM / PRENOM DE LA MERE ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………........................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… @ :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ETUDE ET FORMATION LINGUISTIQUE LANGUES APPRISES NIVEAU Other information COURS DE FRANCAIS (entourez votre réponse) 3 HEURES / JOUR 4 HEURES / JOUR 5 HEURES / JOUR COURS D’ANGLAIS (entourez votre réponse) 3 HEURES / JOUR 4 HEURES / JOUR 5 HEURES / JOUR DUREE DU SEJOUR 1 SEMAINE / 2 SEMAINES / 3 SEMAINES ou plus DATE DU …………………………………. AU ………………………………….. 20…………. LIEU DE SEJOUR (entourez votre réponse) 1 LE HAVRE / ROUEN HEBERGEMENT 2 LILLE 3 PARIS 4 NICE o Famille d’accueil ou Hotel o Auberge de jeunesse ou autre (précisez dans ce cas) : …………………………………………………………………………………………….. PLACEMENT EN ENTREPRISE o Stage ou travail en tant que volontaire o Emploi Garçon/ Fille au pair AUTRES DETAILS Lieu date et signature svp INFORMATION LEGALE L’article 39 de la loi du 4 janvier 1978 vous donne un droit d’accès et de rectification de vos données personnelles – ce droit s’exerce en écrivant à : MYFRANCEISBEAUTIFUL.COM – Yves COSSON 20 Avenue René DEHAYES – 76610 LE HAVRE 44904775200083 APE 8559 A