様式第４号（第３条関係） 茅野市営駐車場定期駐車券発行申請書 平成 年 月 日 （あて先）茅野市長 (申請者)住所 〒 氏名 印 電話 茅野市営駐車場管理規則第３条の規定により、定期駐車券の発行を申請します。 記 駐車場名 茅野市営地下駐車場（地下２階に限る） 自動車所有者の住所及び氏名 [（ ）申請者に同じ] 車両番号 車種及び車名 ●利用する月に〇印を付けてください。(月額：１０，８００円) 利用月 ４・５・６・７・８・９・１０・１１・１２・１・２・３（合計 か月） ●駐車料金支払方法（ご希望の方法を選択して〇印を付けてください。） 一 括 支 払 分 割 支 払（ 回払い） ●納付書（ご希望の用紙を選択して〇印を付けてください。） 郵 便 局 用 その他金融機関等 用 ※その他金融機関等用はお取り扱いできる金融機関等が限られております。
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