既卒生用 「調査書」交付依頼書 高校３年次 ｸﾗｽ･番号 番 コース・専攻 年 ３月卒業 高校3年次 担任名 組 卒業年 コース 専攻 先生 ㊞ 氏 名 連絡先 自宅 電話番号 携帯 通を交付くださいますよう、お願いいたします。 下記学校受験のため、調査書 入試形態 (○で囲む) 試験日 → 発表日 出願期間 1 指定校 公募 AO A推 B推 一般 その他 ／ → ／ ／ ～ ／ 合格 進学 不合格 2 指定校 公募 AO A推 B推 一般 その他 ／ → ／ ／ ～ ／ 合格 進学 不合格 3 指定校 公募 AO A推 B推 一般 その他 ／ → ／ ／ ～ ／ 合格 進学 不合格 4 指定校 公募 AO A推 B推 一般 その他 ／ → ／ ／ ～ ／ 合格 進学 不合格 5 指定校 公募 AO A推 B推 一般 その他 ／ → ／ ／ ～ ／ 合格 進学 不合格 学校 注1） 注2） 注3） 注4） 注5） 注6） 学部 学科 推薦書 必要 黒ボールペンで必要事項を記入し、捺印して、帝塚山学院中高等学校事務室に提出する。 入試日程・種類が異なる場合、同じ大学・学部でも、それぞれ記入すること。 推薦書が必要なときは、[推薦書必要]の欄に○を記入する。 大学指定の書類（推薦書など）がある場合、クリアフォルダに入れて同時に提出すること。 結果が分かり次第、進路指導部長に報告すること。 調査書の交付は､既卒5年まで可能です。それを過ぎた場合は、成績証明書の交付を依頼してください。 結果 報告
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