様式第１３の４ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物廃止届出書年月日殿住所〒氏名(法人にあつては名称及び代表者の氏名) 印電気関係報告規則第４条の２第１項の表第３号の規定に基づき、ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の廃止について届け出ます。（事業場に関する事項）事業場の名称事業場の所在地連絡先〒 TEL （電気工作物に係る事項）種類高濃度廃止理由定格容量製造者名１：老朽取替・廃止４：その他（表示記号等製造年月設置年月２：損壊・焼損廃止年月日個数３：ＰＣＢ洗浄）廃止内容（その他参考となるべき事項）（注）本届出の内容については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第２１条第２項に基づく情報の提供及び同法第６条第１項に基づくポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基本計画の措置を実施するため、環境省、都道府県及び同法施行令第８条で定める市へ提供することがあります。（以下の備考及び具体的な記載方法等は、届出書を作成する際、削除して差し支えありません。）備考１高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物に該当する場合には、高濃度の欄に○印を付けること。２廃止理由が「ＰＣＢ洗浄」の場合には、廃止内容の欄には、当該電気工作物の継続使用の有無並びに洗浄の方法及び結果について記載すること。３用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。４氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。具体的な記載方法等一事業場の名称及び所在地の欄には、当該ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の設置場所等を記載すること。なお、ＯＦケーブルにあっては、事業場の名称の欄には線路名を、所在地の欄には該当区間の両端がある場所を記載すること。一の二種類の欄には、以下の電気工作物の種類に対応する番号を記載すること。 (1) 変圧器（柱上変圧器を除く。） (2) 電力用コンデンサー (3) 計器用変成器 (4) リアクトル (5) 放電コイル (6) 電圧調整器 (7) 整流器 (8) 開閉器 (9) 遮断器 (10) 中性点抵抗器 (11) 避雷器 (12) ＯＦケーブル (13) 柱上変圧器一の三製造者名の欄には、以下の製造者に対応する番号を記載すること。ただし、(24)その他を選択した場合は、具体的な製造者名を、その他参考となるべき事項の欄に記載すること。 (1) 株式会社愛知電機工作所 (2) 富士電機製造株式会社 (3) 株式会社日立製作所 (4) 北陸電機製造株式会社 (5) 株式会社明電舎 (6) 三菱電機株式会社 (7) 日新電機株式会社 (8) 大阪変圧器株式会社 (9) 株式会社高岳製作所 (10) 東光電気株式会社 (11) 中国電機製造株式会社 (12) マルコン電子株式会社 (13) 二井蓄電器株式会社 (14) 東京電器株式会社 (15) 松下電器産業株式会社 (16) 日本コンデンサ工業株式会社 (17）株式会社関西二井製作所 (18) 株式会社指月電機製作所 (19) 株式会社帝国コンデンサ製作所 (20) 古河電気工業株式会社 (21) 東京芝浦電気株式会社 (22) 日立コンデンサ株式会社 (23) 株式会社酉島電機製作所 (24) その他二廃止理由が「損壊・焼損」の場合には、廃止内容の欄には、事故の概要及び事故後の処理を記載すること。ただし、絶縁油漏洩に係る事故届出行った、又は行う予定である場合には、その旨のみを記載すること。三廃止理由が「ＰＣＢ洗浄」の場合には、廃止内容の欄には、洗浄の方法及び結果について、課電洗浄手順書に従って課電自然循環洗浄実施報告書のとおり洗浄した旨を記載すること。四廃止理由が「その他」の場合には、廃止内容の欄には、その概要を記載すること。五その他参考となるべき事項の欄には、当該ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の使用状況の把握のために参考となる事項を記載すること。また、当該ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物を譲り渡した場合にあっては、譲り渡した旨を記載するとともに、譲り受けた者の氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）、住所及び譲り受けた後の事業場の名称を記載すること。