長浜市長あて （長浜市放課後児童クラブ用） 長浜市長あて （長浜市放課後児童クラブ用） クラブ H29年度 新 年生 児童名 クラブ H29年度 新 年生 児童名 児童から見た続柄 父親 母親 祖父母 その他（ ） 該当に○印 児童から見た続柄 父親 母親 祖父母 その他（ ） 該当に○印 保 護 者 記 入 欄 就労（予定）証明書 就労（予定）証明書 保 護 氏 名 者 記 生年月日 昭和・平成 年 月 日 入 欄 住 所 長浜市 町 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 住 所 長浜市 町 上記の者を雇用（予定）していることを証明します。 上記の者を雇用（予定）していることを証明します。 なお、就労（予定）状況は以下のとおりです。 なお、就労（予定）状況は以下のとおりです。 平成 年 月 日 平成 年 月 日 所在地 所在地 会社名 会社名 代表者名 代表者名 ㊞ 電話番号 電話番号 雇 雇 勤務先名 用 主 勤務地住所 ※実際の勤務地 電話番号 勤務先名 用 ℡（ ） 主 就労（内職）内容 記 入 １日の勤務時間 勤務地住所 ※実際の勤務地 電話番号 記 ・ 午前（後） 時 分～午後（前） 時 分 (約 時間） ・ 交替勤務 （ 交替 ） 入 勤務内容 土曜日について 休 (注） 日 ℡（ ） 就労（内職）内容 １日の勤務時間 午前（後） 時 分～午後（前） 時 分 欄 ㊞ ・ 午前（後） 時 分～午後（前） 時 分 (約 時間） ・ 交替勤務 （ 交替 ） 午前（後） 時 分～午後（前） 時 分 欄 ・毎日勤務 ・週 日勤務（月平均 日） ・勤務 有（ 時 ～ 時 ） ・ 無 勤務内容 土曜日について 休 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 不定期（週 ･ 月 日） 日 ・毎日勤務 ・週 日勤務（月平均 日） ・勤務 有（ 時 ～ 時 ） ・ 無 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 不定期（週 ･ 月 日） 雇用形態 正社員・臨時・パート・派遣社員 雇用形態 正社員・臨時・パート・派遣社員 産前産後休暇期間 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 産前産後休暇期間 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 育児休暇期間 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 育児休暇期間 Ｈ 年 月 日 ～ Ｈ 年 月 日 産・育休明年月日 Ｈ 年 月 日 産・育休明年月日 Ｈ 年 月 日 1 2 雇用主記入欄は、必ず雇用主の方が記入し押印してください。 記載事項が実際と異なる場合は、通所取り消しとなる場合があります。 3 記載事項について不明な点がある場合は随時電話にて確認させていただきます。 (注） 1 2 雇用主記入欄は、必ず雇用主の方が記入し押印してください。 記載事項が実際と異なる場合は、通所取り消しとなる場合があります。 3 記載事項について不明な点がある場合は随時電話にて確認させていただきます。
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