注意機能向上により バリアのある自宅へ 復帰に至った一症例 症例紹介 【症例】 症例】 ６０代 男性 【診断名】 画像は次ページ 診断名】多発性脳梗塞 ※MRI画像は次ページ 【現病歴】 現病歴】 X年７月下旬左半身の脱力出現も、微小梗塞の為入院 年７月下旬左半身の脱力出現も、微小梗塞の為入院 せず。8月下旬再度左半身の脱力出現も一過性の為、 せず。 月下旬再度左半身の脱力出現も一過性の為、 放置していたが9月上旬さらに悪化し受診、上記診断にて 放置していたが 月上旬さらに悪化し受診、上記診断にて 入院となる。 【合併症】 合併症】 高血圧症：内服中 糖尿病：内服中 右下腿切断 【ニード】 ニード】（在宅で）一人でトイレに行けるようになりたい MRI画像 MRI画像 右分水嶺領域広範囲に脳梗塞巣、浮腫性変化(+) 右分水嶺領域広範囲に脳梗塞巣、浮腫性変化 左大脳半球に慢性虚血性変化(+)全般的脳萎縮 左大脳半球に慢性虚血性変化 全般的脳萎縮(+) 全般的脳萎縮 入院前の状況 【社会面】 社会面】介護度１ 独居 【環境面】 段差(+) 環境面】賃貸１K：トイレと玄関に 賃貸１ ：トイレと玄関に15~20cm段差 ：トイレと玄関に 段差 【生活面】 生活面】 ヘルパー：調理、掃除、洗濯、買い物、入浴介助で4/週 ヘルパー：調理、掃除、洗濯、買い物、入浴介助で 週 食事：ヘルパー調理も計画的に食べることができない 入浴：縁に腰掛けての移乗、洗体をヘルパー介助 移動：屋外は車椅子、屋内は車椅子と併用で伝い又は 松葉杖（片）使用にて歩行 ※7月より家具や扉にぶつかる、 月より家具や扉にぶつかる、 トイレの段差につまずき転倒しそうになっていた その他：パワーリハビリ１/週、外出はヘルパー同席 その他：パワーリハビリ１ 週、外出はヘルパー同席 依存的（何もしない、歩行ほぼせず耐久性低下） 評価結果－１ 【身体機能】 身体機能】 麻痺：Bｒ 麻痺： ｒ.stage 全てⅤ 全てⅤ 感覚:触覚 感覚 触覚 左上肢～手指 中等度鈍麻 位置覚 左肩～手指 中等度鈍麻 粗大筋力:左上肢・下肢 レベル 粗大筋力 左上肢・下肢MMT4レベル 左上肢・下肢 右上肢MMT５レベル ５レベル 右上肢 バランス:手放しでの立位（左片足） バランス 手放しでの立位（左片足）10秒 手放しでの立位（左片足） 秒 右・後方へバランス崩す 立位に恐怖心 評価結果－２ 【高次脳機能】 高次脳機能】 HDS-R： ：21／ ／30 持続＜分配≦選択 TMT-A： ：688sec（誤 （誤1、離し （誤 、離し1） 、離し ） -B： （誤4、離し４） ：521sec（誤 （誤 、離し４） ※HDS－R 軽度：19.10±5.04、中等度：15.43±3.68、 (認知症の重症度) やや高度：10.73±5.40、非常に高度：4.04±2、 TMT60代平均：A 157.6sec、B 216.2sec CAT：別紙参照 ：別紙参照 カットオフ値以下 誤りが多い、集中できず多くの時間要す 病識：注意・記憶力低下自覚なし、人や物の所為にする 評価結果－３ 【ADL】 】 FIM： ：83/126点（運動： 点（運動：56/91点、認知： 点、認知：27/35点） 点） 点（運動： 点、認知： 食事：お椀やお皿をひっくり返す（他方へ気が逸れる） 整容：髭剃り剃り残しあり 排泄：夜間のみ尿器 入浴：清拭 移動： 病棟はw/c利用、障害物にぶつかる、左手を挟 利用、障害物にぶつかる、左手を挟 病棟は む （PTにて）平行棒内歩行自立、ピックアップ歩行監視 にて）平行棒内歩行自立、ピックアップ歩行監視 目標 【最終目標】 最終目標】 ヘルパー利用での在宅復帰 在宅復帰の為にまず・・・ ・家具や扉にぶつからない ・トイレまで、片松葉・伝いで移動が行える ・15cmの段差をまたげる の段差をまたげる 注意の維持・分配が重要!! アプローチー１ 【プログラム】 プログラム】 身体機能面への訓練 ペグ課題←維持的注意、選択的注意 ペグ課題 維持的注意、選択的注意 集団体操←維持的注意、選択的注意 集団体操 維持的注意、選択的注意 伝い歩行練習←維持的注意、分配的注意 伝い歩行練習 維持的注意、分配的注意 【症例へ】 症例へ】 ・食事、髭剃りの動作方法指導 ・環境設定←選択的注意 ・環境設定 選択的注意 ・宿題（100マス足し算計算） マス足し算計算）←持続的注意 ・宿題（ マス足し算計算） 持続的注意 【チームへ】 チームへ】 ・看護師へ情報提供←環境維持、入浴動作指導 ・看護師へ情報提供 環境維持、入浴動作指導 アプローチー２ 伝い歩行練習 高次脳機能障害は汎化が難しい 在宅環境に似せた環境での訓練が必要 両松葉での移動困難・・・ 伝う場所は 途切れ途切れ・・・ アプローチー２ 伝い歩行練習 ・徐々に障害物を追加し難易度を上げる ⑤片松葉 障害物 ②椅子 ④お手玉 ①段差 ③コーン 最終評価－１（介入より1.5ヶ月後） （介入より ヶ月後） 【身体機能】 身体機能】 大きな変化なし 持続的注意 向上! 向上 分配的注意 【高次脳機能】 高次脳機能】 HDSHDS-R：21→ 21→28/30 TMTTMT-A：688sec（誤 688sec（誤1 （誤1、離し１）→ 、離し１）→198sec（誤 198sec（誤0 （誤0、離し0 、離し0） -B：521sec（誤 521sec（誤4 （誤4、離し4 、離し4）→318sec（誤 318sec（誤4 （誤4、離し1 、離し1） CAT：別紙参照 CAT：別紙参照 カットオフ値以下 時間短縮、正答率向上 病識：注意障害への自覚不十分、記憶力低下自覚あり 最終評価－２ 【ADL】 ADL】 FIM： FIM：83→ 83→110/126点 110/126点 （運動：56 （運動：56→ 56→83/91点、認知： 83/91点、認知：27 点、認知：27→ 27→33/35点） 33/35点） 入浴以外ADL 入浴以外ADL自立 ADL自立 【在宅復帰への変更点】 在宅復帰への変更点】 食事を配食へ トイレへ手すり設置 PTで左側松葉杖に脇ガードを作成 PTで左側松葉杖に脇ガードを作成 考察 ・注意機能 注意機能 →活動に影響する重要性を理解 活動に影響する重要性を理解 ・目に見える形でフィードバック →自覚することが行動変容へつながる。 自覚することが行動変容へつながる。 ・入院前の状況評価 →高次脳機能障害は汎化しにくい 高次脳機能障害は汎化しにくい →在宅環境に近づけた取り組み 在宅環境に近づけた取り組み グループ課題 ・在宅での依存心に関して →機能を維持する為にはどうしたら 機能を維持する為にはどうしたら よいのか？ グループ課題 在宅での依存心に関して →機能を維持する為にはどうしたらよいのか？ 機能を維持する為にはどうしたらよいのか？ 過介助 生きがい 自己実現 セルフケア 役割無くなる 意欲低下 健康に関する 依存心 意識・対策を立てる能力 セルフケア自立度の把握！ 役割の獲得！
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