様式第２号 家 庭 状 況 届 児 童 名 児 童 名 児 童 名 児 童 名 保育を必要 とする事由 氏 名 就 労 先 等 （会社名） A．給与所得者 （事業主） （店名・屋号） （その他） 書 平 均 就 労 日 数 実就労時間（※１） 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 考 （正規・非正規の別） 正 ・ 非 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 正 ・ 非 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 正 ・ 非 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 正 ・ 非 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 正 ・ 非 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 B．自営業 （中心者） 備 （専従者の場合は○） 専従者 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 専従者 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 専従者 一週間 日勤務 一日 時間 分 専業 ・ 兼業 一か月 日勤務 （その他） 田 a 畑 a C．農業 山林 a その他(ハウス等) 一週間 日勤務 一日 時間 分 専業 ・ 兼業 一か月 日勤務 一週間 日勤務 一日 時間 分 専業 ・ 兼業 一か月 日勤務 一週間 日勤務 一日 時間 分 専業 ・ 兼業 一か月 日勤務 一週間 日勤務 一日 時間 分 専業 ・ 兼業 一か月 日勤務 （発注元会社名） D．内職 一週間 日勤務 一日 時間 分 一か月 日勤務 ※ １８歳以上の世帯員全員について記入してください。 ※１ 実就労時間とは、休憩・残業時間を含まない就労時間のことです。 （仕事の内容） 保育を必要 とする事由 氏 E．出産 内 名 出産（予定）日 容 等 備 考 年 月 日 （病院名） （病名） 入院（見込） 年 月 日 ∼ 年 月 日 通院 週 回 F．疾病 身体障害者手帳 等級： 精神障害者保健福祉手帳 等級： G．障がい 療育手帳 判定区分： その他の状況 H．看護・介護 （看護・介護が必要な方） （どちらかに○をつけて必要事項を記入） 氏名： 入院看護（介護） 週 回 １日 時間 在宅看護（介護） デイサービス等の利用 有 ・ 無 児童との続柄： （災害の内容） 罹災年月日 年 月 日 Ｉ．災害 復旧見込み 年 月頃 J．求職中 起業準備 就労（起業）予定 年 月 日 （学校等名） K．就学 技能習得 Ｌ．その他 （保護者） （保育できない理由） （保護者） （保育できない理由） （祖父） （保育できない理由） （祖母） （保育できない理由） 就学期間 年 月 日 ∼ 年 月 日 ※同居の祖父母 がおり、いずれもが 保育できない場合 は、その理由を詳し く書いてください。 ※１８歳以上の世帯員全員について記入してください。 下記に該当する方はご記入ください。 □ 育児休業を取得するため、保育施設を退所した。 （入所していた保育施設： 退所年月：平成 年 月） □ 前年度に入所申請または待機登録をしていたが入所できなかったため、育児休業を延長した。 （復職を平成 年 月から平成 年 月に変更）
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