第１号様式 携帯電話等基地局設置等計画届出書 年 国立市長 月 日 殿 事業者 所 在 地 名 称 代表者氏名 ㊞ 電話番号 代理人 所 在 地 名 称 代表者氏名 ㊞ 電話番号 携帯電話等基地局の設置等をしたいので、国立市携帯電話等基地局の設置等に関する指 導要綱第３条の規定により、次のとおり届け出ます。 国立市 設 置 場 所 等 計画の概要 □独立柱 □建築物に設置 □その他（ □電柱に設置 ）に設置 ｍ 高 さ （建築物、電柱その他に設置する場合は、地上からの高さ ｍ） 所 在 地 施 工 者 名 称 ・ 代表者氏名 電話番号 着 工 年 月 日 完 了 年 月 日 工事予定 備考 国立市携帯電話等基地局の設置等に関する指導要綱第３条各号に掲げる書類を添付し てください。
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