2 0 1 6 上毛祭【奉納台車レース参加申込書】

２０１６上毛祭【奉納台車レース参加申込書】
チーム名
チーム体制
①男性だけのチーム
②女性２名以上の混合チーム
代表者氏名
(丸で囲んでください）
③女性だけのチーム
※保険に加入しますのでフルネームを記入して下さい。
出場者氏名
絡
先
別
１
男
・女
２
男
・女
３
男
・女
４
男
・女
５
男
・女
自宅
連
性
電話番号
郵便番号
携帯
※住所は郵便物が届くように正確に記入してください。
住
所
●出場チームの編成・特徴など
●特に強調したいコメント
※裏面誓約書もあわせて提出のこと
－奉納台車レース参加誓約書－
上毛祭実行委員会
実行委員長
様
奉納台車レースに参加するにあたり、下記の事項について誓約い
たします。
１．大会中に生じた事故に関しては、私並びに私の関係者及び参
加者はどのような場合においても主催者側への責任追及はいた
しません。
２．大会期間中に撮影、録画、録音等の対象になった場合でも、
一切の肖像権の主張はいたしません。
３．大会期間中においては、主催者側の意見及び意思を尊重し、
速やかに大会が進行するよう協力いたします。
平成２８年
参加チーム名
代表者氏名（署名）
住
所
電話番号（連絡先）
月
日

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