平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 様式集 平成28年９月 西宮市 関 係 資 料 一 覧 表 様 式 提 出 書 類 ェッ チ 番 号 備 考 ク 欄 Ⅰ 参加申込関係 （提出期限：平成28年10月11日（火） 午後５時、 提出部数：正本１部） 平成28年度西宮市公共施設の屋根貸しによる太 陽光発電事業 参加申込書 1 様式1 2 3 様式2 事業者の概要 様式3 事業実績 4 - 貸借対照表及び損益計算書又は決算書類 5 - 履歴事項全部証明書又は認可地縁団体告示事項 証明書（発行日から3か月以内のもの） 6 - 納税証明書（発行日から3か月以内のもの） 必要枚数をコピーして記入。添付資料要。 直近3か年分の貸借対照表及び損益計算書又はこれらに 代わる直近3か年分の収支報告書や会計報告書等の決算 書類 ○事業者の所在地を管轄する税務署が発行する直近の 法人税に関する納税証明書（その1） ○事業者の所在地を管轄する都道府県及び市区町村が 発行する直近の法人住民税に関する納税証明書 Ⅱ 事業計画書関係 （提出期限：平成28年11月18日（金） 午後５時、 提出部数：正本１部、副本（コピー可）５部） 1 様式4 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる 太陽光発電事業 計画書 2 様式5 3 様式6 4 様式7 5 様式8 6 様式9 7 様式10 太陽光発電システム概要 事業スケジュール 設置工法等 メンテナンス体制等 損害賠償責任等 地域貢献策等 8 事業収支計画書 9 - 図面 導入予定の太陽光発電設備のカタログ、パンフレット等 等 設置配置図（平面図）、配線図等 （別紙での提出可） 資金の調達方法や発電設備設置費用、売電収入、維持 管理費など必要な費用について年単位で記載。 （別紙での提出可） （別紙での提出可） Ⅲ その他 （必要に応じて提出） 1 2 3 4 様式11 様式12 様式13 様式14 設計図面等閲覧申請書 施設見学申請書 質問票 辞退届 ※上記以外にも必要に応じて資料を請求する場合があります。 閲覧希望日の３日前（土日祝日除く）までに提出すること 提出期限：平成28年10月28日（金） 午後５時 受付期限：平成28年11月11日（金） 午後５時 資料の綴じ方の注意 (1) 提出資料は以下の要領で、対象施設別にフラットファイルに綴じてください。 ア 全体の目次（関係資料一覧表）をつける。 イ 番号（関係資料一覧表にある番号）ごとに白紙の表紙をつける。 ウ 資料の綴じる順番は、関係資料一覧表の順番とする。 エ 白紙の表紙ごとにインデックスを付け番号を記入する。 オ 左側で閉じる。 カ 全体をフラットファイルで綴じる。 キ 資料は、Ａ４サイズとする。 ク 図面などで、Ａ３となる場合は折りたたんでください。また、Ａ４サイズより小さくなる場合 は、台紙に貼り付けてください。 ○ 左側で閉じる 1 インデックス （番号を付す） （白紙の表紙） ○ （２） フラットファイルの表紙等の記入方法 ア 背表紙にも、法人名を記入してください。 イ 原本を綴じているものには、原本分と記入すること。 （３） 提出部数 参加申込関係・・・原本１部のみ 事業計画書関係・・・原本１部、写し５部 本シートは、提出していただく必要はありません。 （様式1） 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 参加申込書 （提出先）西宮市長 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業について、事業者の応募資 格を有していることを確認、諸条件を了承の上、関係書類を添えて申し込みます。 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 代表者名 所 担当者 連絡先 属 担 当 者 氏 名 電話番号 Ｅ-ｍａｉｌ ㊞ （様式2） 事業者の概要 事業内容について記載してください。 （設立年、従業員数（構成員数）、資本金（年間活動資金）、主たる事業内容など） （様式3） 事業実績 １０ｋＷ以上の発電設備の設置・管理・運営実績についてご記入ください。（最大５件） ※それぞれについて、記載内容が確認できる資料（契約書、設備認定通知書等）を添付してください。 ※必要枚数をコピーして記入してください。 施設名 屋根の形状（例：陸屋根・切妻屋根など） 太陽光発電設備出力規模 定格出力 ｋＷ メーカー、台数等 太陽光パネル パワーコンディショナー その他（架台等） 製 製 製 枚 台 製 製 製 枚 台 管理・運営実績 施設名 屋根の形状（例：陸屋根・切妻屋根など） 太陽光発電設備出力規模 定格出力 ｋＷ メーカー、台数等 太陽光パネル パワーコンディショナー その他（架台等） 管理・運営実績 （様式4） 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 計画書 （提出先）西宮市長 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業について、諸条件を了承の 上、関係書類を添えて事業計画書を提出します。 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 代表者名 ㊞ 本計画書を提出する対象施設（該当するものに○をつけてください） 西宮浜小学校 所 西宮浜中学校 属 担当者 担 当 者 氏 名 連絡先 電話番号 Ｅ-ｍａｉｌ （様式5） 太陽光発電システム概要 １．対象施設等 （募集要項１－（２）「対象施設等」より１箇所選んで施設名を記入） ２．設置配置図、配線図等 （別紙で添付してください。） ３．貸付料 提案金額（税抜）(a) 使用面積(b) 電柱等の占用料(c) 年間貸付料（税抜）(a)×(b)+(c) 円/㎡ ㎡ 円 円 （100円/㎡以上とする） （小数点第2位まで記載） ※「使用面積(b)」は、太陽光パネル、パワーコンディショナー、架台等を含む水平 投影面積（真上から見た面積）とする。 間隔を空けて設置する場合は、その隙間の面積も含める。 ４．太陽光パネル メーカー 1枚あたりの公称最大出力(d) 設置枚数(e) 公称最大出力の合計(d)×(e) W 枚 kW （小数点第1位まで記載） kW （小数点第1位まで記載） （小数点第1位まで記載） ５．パワーコンディショナー メーカー 定格出力 ６．発電設備出力規模（太陽光パネルの公称最大出力とパワーコンディショナーの定格出力のいずれか小さい値） ｋＷ ７．架台 メーカー ８．荷重計算 屋根全体の増加する荷重(f) 使用面積あたりの増加する荷重(f)÷(b) kg ｋｇ/㎡ （小数点第1位まで記載） （様式6） 事業スケジュール 選定後から竣工（発電開始）までの工程等について記入してください。（別紙可） （様式7） 設置工法等 １．施工や施工後の安全性（脱落防止や耐久性など）への配慮等について記入してください。 ２．構造上の安全性（耐荷重など）について記入してください。 ３．屋根等への防水対策について記入してください。 （様式8） メンテナンス体制等 設置後のメンテナンス（方法・体制）や設備の取り扱いについて記入してください。 （様式9） 損害賠償責任等 設置時及び設置後の損害賠償責任（保険等）について記入してください。 （様式10） 地域貢献策等 １．停電時などの電力供給について記入してください。 ２．対象施設等に対する地域貢献の考え方や方法について記入してください。 （様式11） 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 設計図面等閲覧申請書 （あて先）西宮市 環境・エネルギー推進課 設計図面等の閲覧を次のとおり申請します。 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 代表者名 平成28年 月 日（ 曜日） 午前 ・ 午後 時 分から ① 閲 覧 閲覧希望施設 （○をつけてください） 西宮浜小学校 ・ 西宮浜中学校 平成28年 月 日（ 曜日） 午前 ・ 午後 時 分から ② 希望日 閲覧希望施設 （○をつけてください） 西宮浜小学校 ・ 西宮浜中学校 平成28年 月 日（ 曜日） 午前 ・ 午後 時 分から ③ 所 閲覧希望施設 （○をつけてください） 西宮浜小学校 ・ 西宮浜中学校 属 担当者 担 当 者 氏 名 連絡先 電話番号 Ｅ-ｍａｉｌ ※閲覧人数は、一事業者につき、３名までとしてください。 ※設計図面等の持ち出しはできません。 ※閲覧時は個別の質問は受け付けません。質問は別途「質問票（様式13）」を送付してください。 （様式12） 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 施設見学申請書 （あて先）西宮市 環境・エネルギー推進課 施設見学を次のとおり申請します。 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 代表者名 見学を希望する対象施設等（該当するものに○をつけてください） 西宮浜小学校 （11/1（火） 午前10時～） 所 西宮浜中学校 （11/1（火） 午前11時～） 属 担当者 担 当 者 氏 名 連絡先 電話番号 Ｅ-ｍａｉｌ ※見学人数は、一事業者につき、３名までとしてください。 ※十分な駐車スペースがないため、当日は公共交通機関でお越しください。 ※当日は動きやすい服装でお越しください。 ※土足禁止の施設がありますので、上履きを持参してください。 ※当日の天候等により、危険と判断された場合は、見学を後日に振り替えることがあります。 ※当日は個別の質問は受け付けません。質問は別途「質問票（様式13）」を送付してください。 （様式13） 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 質問票 （あて先）西宮市 環境・エネルギー推進課 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 代表者名 所 担当者 属 担 当 者 氏 名 連絡先 電話番号 Ｅ-ｍａｉｌ 【質問事項】 （様式14） 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業 辞退届 （提出先）西宮市長 平成28年度 西宮市公共施設の屋根貸しによる太陽光発電事業について、提案を辞退します。 平成 年 月 日 所 在 地 事業者名 代表者名 ㊞ 提案を辞退する対象施設等（該当するものに○をつけてください） 西宮浜小学校 所 西宮浜中学校 属 担当者 担 当 者 氏 名 連絡先 電話番号 Ｅ-ｍａｉｌ
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