様式１
入札参加資格審査申請書兼入札参加申込書
平成２８年
徳 島 市 長
月
日
殿
郵 便 番 号
住
所
商号又は名称
代表者氏名
電
Ｆ
実印
話
Ａ
Ｘ
Ｅ－ｍａｉｌ
平成２８年１０月２８日に徳島市が執行する次の業務について一般競争入札に参加する資
格の審査を申請し、一般競争入札への参加を申し込みます。
業務名称 徳島市国民健康保険システム改修業務（データ連携等対応）