様式第１号 平成 年 月 日 中海・宍道湖・大山圏域市長会 会長 長 岡 秀 人 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 所 属 部 署 担当者職氏名 電 話 番 号 電子メール 参 加 希 望 書 平成２８年９月２９日付けで公告のあった「中海・宍道湖・大山圏域のロシ アに向けたビジネス展開支援業務委託」に関するプロポーザルに参加を希望し ます。 なお、当社は、本プロポーザルへの参加資格を有しますので、次に掲げる書 類を添付するとともに、これらの書類に記載した内容については、事実と相違 ないことを誓約します。 添付書類 （１）参加資格に関する申立書 （２）商業登記簿謄本又は登記事項証明書（交付の日から３か月を経過してい ないもの） （３）消費税及び地方消費税の滞納がないことを証する書面 （４）役員等調書兼照会承諾書 ※（２）、 （３）及び（４）については、出雲市、松江市、安来市、米子市、境 港市のうちいずれかの指名競争入札の参加資格を有する者は、提出すること を要しない。 様式第２号 平成 年 月 日 中海・宍道湖・大山圏域市長会 会長 長 岡 秀 人 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 参加資格に関する申立書 中海・宍道湖・大山圏域のロシアに向けたビジネス展開支援業務委託に関す るプロポーザルに参加するに当たり、当社は、次のとおり参加資格を有するこ とを申し立てます。 １ 次に掲げる事項については、いずれにも該当しません。 （１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に 該当する者 （２）破産法（平成１６年法律第７５号）の規定による破産手続開始の申立て、 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定による更生手続開始の申 立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定による再生手続 開始の申立てがなされている者（会社更生法に基づく更生手続開始の決定 又は民事再生法に基づく再生手続開始の決定を受けた場合を除く。） （３）国又は地方公共団体その他の公共機関から競争入札における指名停止措 置を受けている者 （４）消費税若しくは地方消費税を滞納している者 （５）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法 律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力 団若しくは暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。）の利益につ ながる活動を行う者若しくはこれらと密接な関係を有する者 様式第３号 役員等調書兼照会承諾書 年 月 日 中海・宍道湖・大山圏域市長会 会長 長 岡 秀 人 様 （届出者） 所 在 地 商号又は名称 職・氏名 ㊞ 次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとと もに、この調書に記載した者について、中海・宍道湖・大山圏域市長会の事務 からの暴力団等の排除を目的として、島根県出雲警察署に照会されることを承 諾します。 役職等 氏 名 ふりがな 生年月日 性別 【注意事項】 １ 役員等（当該法人等における無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査 役若しくはこれらに準ずべき者、支配人又は清算人）の氏名、生年月日等を 記載してください。 ２ 提出された氏名、生年月日等の個人情報は、暴力団、暴力団員又はこれら の利益につながる活動を行い、若しくはこれらと密接な関係を有する者では ないことの確認のために利用します。 ３ この名簿は、２の確認のために使用し、それ以外の目的には使用しません。 様式第４号 平成 年 月 日 中海・宍道湖・大山圏域市長会 会長 長 岡 秀 人 様 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 所 属 部 署 担当者職氏名 電 話 番 号 電子メール 質 問 書 中海・宍道湖・大山圏域のロシアに向けたビジネス展開支援業務委託に関す るプロポーザルについて、次の事項に関して質問がありますので提出します。 （質問事項） 項目名 内 容
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