トライアル発注製品等応募用紙記入年月日：平成１年月日企業の概要（フリガナ）企業名（フリガナ）代表者名（生年月日）所〒住 (主たる事業所住所) 連絡先 T E L （） F A X （） E-MAIL ホームページ連絡担当者部署名役職名・氏事業内名容できるだけ具体的に記載してください。応募製品の名称・概・製品等の審査に必要ですので、製品の特徴、他社製品との比較、要環境・省エネ、省資源との関連などを記載してください。・製品写真、試験データ、図面等、製品を説明するうえで必要な書類を適宜添付してください。製品の開発形態 □自社開発 □その他 □共同開発（提携企業名：製品等の開発時期製品等の製造形態年 □自社製造）月頃 □その他（）特許等あれば記載してください。（設立年月日資本金・従業員数企業全体の前期売上高）２応募する製品等の取引価格・応募する製品等の現在の販売価格や過去に販売した際の価格など、取引価格を提示することが可能な場合は、記載してください。施工等が必要な場合は付随して発生する経費についても、参考までにご提示下さい。 ※販売数量により単価が違う場合はその旨記載すること３応募する製品等の過去の売上高と主な販売先（１）応募する製品等に係る過去５期程度の売上高と主な販売先を記載してください。（今期については直近月末現在の実績を記入してください。県関係への販売は必ず記載してください。）期売上高（千円単位）主な販売先（２）県の機関でどのような使用方法が考えられますか。４その他申請にあたって、特にアピールしたい点やお尋ねになられたい点等ございましたら記載してください。注意事項：太枠内の連絡担当者、従業員数、売上高については公表いたしません。【佐賀県が行う行政事務からの暴力団排除について】県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。この様式に記載された個人情報は、佐賀県トライアル発注事務の目的を達成するために使用します。また、確認情報は貴殿が県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。なお、県における個人情報の取扱いについては、佐賀県プライバシーポリシー及び行動プログラム（http://www.pref.saga.lg.jp/at-contents/privacy/ ）で定めております。