トータルライフチェンジズ通常注文/オートシップ申し込み/変更用紙

トータルライフチェンジズ
通常注文/オートシップ申し込み/変更用紙
FAX 03-6890-8600
[email protected]
配送先住所（必ず本人様の住所をご記入ください）＊は必須
注文者情報（登録された住所にお届けとなります）
フリガナ
名前
ID
電話番号 ( ) -
電話番号 ( ) -
登録住所と別の住所に製品を配送する場合
フリガナ
名前
配送先住所
単品注文
オートシップの開始申込
年
月
日からオートシップの開始をします。
オートシップの製品内容の変更
*オートシップの変更は５営業日前までに手続きを終了してください。
左下のパックからオートシップを選択の場合、
ご希望のパックの□にを入れてください。
他の製品をオートシップに設定したい場合は、別紙の価格表を参照し右下の空欄にご記入ください。
製品名
ポイント
価格
アドバンス120
120
$173
ベーシック80
80
$116
製品名
ポイント
個数
価格
※ 上記２つのパックの価格には送料が含まれています。
オートシップ代金のお支払いは本書に記入されたカードで決済
がされますので、予めご了承ください。
小計
※ 送料は一律$12です。
送料
合計
カード名義人
（ローマ字）
クレジットカード
VISA
MASTER
クレジットカード番号
有効期限(月/年)
セキュリティコード
年月日
申込者の署名：
日本語カスタマーサービスTEL: (03)6890-8600 火〜土 08:00 - 15:00
$12.00

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