(様式10)
Sapporo City Wi-Fi等整備促進事業補助金交付請求書
(あて先)札幌市長
Sapporo City Wi-Fi等整備促進事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の
請求をします。
記
名 称 ・ 摘 要
数 量
Sapporo City Wi-Fi等整備促進事業
補助金
一式
単 価
金
額
(交付決定番号 第 号)
請求年月日
郵便番号
住 所
平成 年 月 日
合計請求金額
円
〒
請 求 印
氏 名
電話番号
捨印
下記の口座に振り込んでください。
振 込 先 金 融 機 関
（金融機関名称）
（本・支店名）
預金種目
1 普通
2 当座
9 別段
口 座 番 号
請求印は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押してください（申請者が法人の時は必ず代表印を押して下さい）。
注）この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。