(様式10) Sapporo City Wi-Fi等整備促進事業補助金交付請求書 (あて先)札幌市長 Sapporo City Wi-Fi等整備促進事業補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の 請求をします。 記 名 称 ・ 摘 要 数 量 Sapporo City Wi-Fi等整備促進事業 補助金 一式 単 価 金 額 (交付決定番号 第 号) 請求年月日 郵便番号 住 所 平成 年 月 日 合計請求金額 円 〒 請 求 印 氏 名 電話番号 捨印 下記の口座に振り込んでください。 振 込 先 金 融 機 関 （金融機関名称） （本・支店名） 預金種目 1 普通 2 当座 9 別段 口 座 番 号 請求印は、補助金交付申請書に使用した印鑑で押してください（申請者が法人の時は必ず代表印を押して下さい）。 注）この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。
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