Studienanmeldung

UNIV ERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Studienanmeldung
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Zur Studienanmeldung, möchten wir Sie bitten dieses Formular auszufüllen.
Bitte beachten Sie bei Ihrer Planung, dass für die Studienanmeldung eine
Mindestbearbeitungszeit von 8 Wochen notwendig ist.
Bitte senden Sie relevante Unterlagen eingescannt in einer gesonderten
E-Mail an [email protected]
Nach Eingang des Formulars wird sich ein Mitarbeiter des
Instituts für Klinische Chemie bei Ihnen melden.
Die mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.
Ansprechpartnerin bei Fragen zur Anmeldung
Ina-Isabelle Schmütz
Tel.:
0431 500-16231
E-Mail: [email protected]
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Arnold-Heller-Straße 3, Haus 17, 24105 Kiel
* Pflichtfeld
S. 01
UNIV ERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Antragsteller
Name verantwortlicher Studienleiter (Budgetverantwortlicher) *
E-Mail *
Telefon *
Institut/Klinik *
Projekt
Projekttitel *
Kurze Projektbeschreibung *
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Arnold-Heller-Straße 3, Haus 17, 24105 Kiel
* Pflichtfeld
S. 02
UNIV ERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Finanzierung
Kostenstelle *
Finanzierungsschlüssel *
Finanzierung - Zuordnung *
Drittmittel
Industriemittel
Angebot *
Angebot benötigt
KEIN Angebot benötigt
Hinweis: Mit dem Einsenden der Studienproben kommt ein verbindlicher Vertrag mit dem
Institut für Klinische Chemie zustande. Der Studienanmelder erklärt sich bereit die Kosten
für die in der Studienanmeldung genannte Analytik sowie die Kosten für Vor- und Nachbereitung der Proben und ggf. weitere im Rahmen der Studie anfallenden Kosten zu
übernehmen. Es gelten die vom Institut für Klinische Chemie festgelegten Preise für Studien.
Müssen Proben an ein externes Labor versendet werden, so gelten die Preise des externen
Labors. Ggf. fallen noch Kosten für den Versand der Proben an. Der Studienanmelder erklärt,
das ausreichend Mittel für die Bearbeitung der Studie zur Verfügung stehen.
Hinweis zur Kenntnis genommen. *
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Arnold-Heller-Straße 3, Haus 17, 24105 Kiel
* Pflichtfeld
S. 03
UNIV ERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Angaben zu Untersuchungsparametern
Gewünschte Analysen
Parameter/ Anzahl/ Material (800 Zeichen) *
Bearbeitungsmodus
Batch (1)
sequenziell (2)
Legende
(1) Batch = Proben der ganzen Studie werden gesammelt und ggf. gefroren ins ZL gebracht
(2) sequenziell = Proben werden dem Patienten im Verlauf der Studie entnommen, einzeln ins ZL gegeben und analysiert
EDV-Angaben
Haben Sie einen Zugang zum Studien-iX-serv
Auswahl *
ja
nein
Durchführung
Die Studie kann als wissenschaftliche Kooperation durchgeführt werden. Dies beinhaltet die
Planung der medizinisch und gegebenenfalls ökonomisch sinnvollen Parameter, die Hilfe bei
der Durchführung der Studie und, im Falle einer Publikation, bei Methodik und Ergebnisinterpretation im Sinne einer Co.-Autorenschaft.
Auswahl
ja
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Arnold-Heller-Straße 3, Haus 17, 24105 Kiel
nein
* Pflichtfeld
S. 04
UNIV ERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Kontaktperson
Verbindliche Angabe einer Kontaktperson als Ansprechpartner für die gesamte Studie
Kontaktperson
Kontaktperson
wie Antragsteller
andere Person
Name
E-Mail
Telefon
Pieper
Vertretung der Kontaktperson
Name
E-Mail
Telefon
Pieper
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Arnold-Heller-Straße 3, Haus 17, 24105 Kiel
* Pflichtfeld
S. 05
UNIV ERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Study Nurse
zuständige Study-Nurse für die Studie
Name *
E-Mail *
Telefon *
Pieper *
Befundübermittlung
Telefon-Nummer für die Übermittlung extrem pathologischer Ergebnisse *
Fax-Nummer für die Übermittlung der Befunde *
Postanschrift bei UKSH-externen Einsendern für die Befundübermittlung
Name
Straße
PLZ
Hausnummer
Ort
Institut für Klinische Chemie (Zentrallabor)
Arnold-Heller-Straße 3, Haus 17, 24105 Kiel
* Pflichtfeld
S. 06

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