ÄRZTLICHE TAUGLICHKEITSUNTERSUCHUNG VOR DEM WETTKAMPF (Pre-Competition Medical Assessment PCMA) WETTKAMPFEBENE: FIFA KONFÖDERATION NATIONAL SPIELER: NACHNAME: _________________________ VORNAME: ___________________ GEBURTSDATUM: ___________________________________ (TAG/MONAT/JAHR) NATIONALMANNSCHAFT: _____________________________________________ STAMMVEREIN: ____________________________________________________ LAND DES STAMMVEREINS: ___________________________________________ 1. SPORTLICHE ANAMNESE Spielposition Torhüter Mittelfeldspieler Verteidiger Stürmer Beinigkeit links beidseitig rechts Anzahl der Spiele in den letzten 12 Monaten ______________ 2. MEDIZINISCHE ANAMNESE 2.1 GEGENWÄRTIGE UND FRÜHERE BESCHWERDEN Allgemein Erkältungsbeschwerden Infektionen (insb. viral) Rheumatisches Fieber Hitzeerkrankung Gehirnerschütterung Nahrungsmittel- oder Insektengiftallergien Arzneimittelallergien nein Herz und Lunge nein ja, innerhalb der letzten 4 Wochen innerhalb der letzten 4 Wochen in Ruhe während/nach Belastung ja, vor mehr als 4 Wochen vor mehr als 4 Wochen in Ruhe während/nach Belastung Schmerzen oder Engegefühl im Brustkorb Atemnot Asthma Husten Bronchitis Palpitationen/Arrhythmien Andere Herzbeschwerden Schwindel Synkope nein ja, innerhalb der letzten 4 Wochen ja, vor mehr als 4 Wochen Hypertonie Herzgeräusch Abnormes Lipidprofil Krampfanfälle, Epilepsie Ärztliches Anraten zur Aufgabe des Sports Schneller ermüdet als Mannschaftskameraden Durchfallerkrankung 2 © F-MARC 2010 Bewegungsapparat Schwere Verletzung, die die eingeschränkte Teilnahme oder Abwesenheit vom Spiel/Training nach sich zieht: rechts – links letztes Auftreten nein Leistenzerrung wann? _______ (Jahr) Zerrung des M. quadriceps femoris wann? _______ (Jahr) Zerrung der Ischiocruralmuskulatur wann? _______ (Jahr) Kniebandverletzung wann? _______ (Jahr) Bandverletzung im Sprunggelenk wann? _______ (Jahr) andere: _____________________ wann? _______ (Jahr) Für andere Verletzungen bitte Diagnose angeben: _____________________________ Operationen am Bewegungsapparat: rechts – links Letzte Operation nein Hüftgelenk wann? _______ (Jahr) Leiste (wegen Pubalgie) wann? _______ (Jahr) Kniebänder wann? _______ (Jahr) Meniskus oder Knorpel im Kniegelenk wann? _______ (Jahr) Achillessehne wann? _______ (Jahr) Sprunggelenk wann? _______ (Jahr) andere Operationen wann? _______ (Jahr) Für andere Verletzungen bitte Diagnose angeben: _____________________________ Aktuelle Beschwerden: nein ja, bitte Lokalisation angeben Kopf/Gesicht Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Brustbein/Rippen Bauch Becken/Kreuzbein Schulter Oberarm Ellenbogen Unterarm Handgelenk Hand Finger rechts – links Hüfte Leiste Oberschenkel Knie Unterschenkel Achillessehne Sprunggelenk Fuss, Zehen Aktuelle Diagnose und Therapie: rechts links nein Pubalgie Ischiocrurale Zerrung Quadrizeps-Zerrung Kniebandverletzung Meniskusläsion Achillessehnentendinopathie Bandverletzung im Sprunggelenk Gehirnerschütterung Lumbalgie Ruhe Ruhe Ruhe Ruhe Ruhe Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie Operation Operation Operation Operation Operation Ruhe Physiotherapie Operation Ruhe Ruhe Ruhe Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie Operation Operation Operation 3 © F-MARC 2010 2.2 FAMILIENANAMNESE (MÄNNL. VERWANDTE < 55, WEIBL. VERW. < 65 JAHRE) nein Vater Mutter Geschwister andere Plötzlicher Herztod Plötzlicher Kindstod Koronare Herzkrankheit Kardiomyopathie Hypertonie Wiederkehrende Synkopen Arrhythmien Herztransplantation Herzoperation Schrittmacher/Defibrillator Marfan-Syndrom Ungeklärtes Ertrinken Ungeklärter Verkehrsunfall Schlaganfall Diabetes Krebserkrankung Andere (Arthritis u. a.) 2.3 ROUTINEMEDIKATION IN DEN LETZTEN 12 MONATEN nein ja Nichtsteroidale Antirheumatika Asthma-Medikation Blutdrucksenkende Mittel Lipidsenker Antidiabetika Psychotrope Arzneimittel Andere ____________________________ 4 © F-MARC 2010 3. ALLGEMEINE KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG Grösse: ______ cm Gewicht: ______kg Schilddrüse Lymphknoten/Milz normal normal abnorm abnorm Lunge Perkussion normal abnorm Atemgeräusche normal abnorm Abdomen Palpation normal abnorm Marfan-Kriterien keine ja, bitte spezifizieren: Thoraxdeformitäten lange Arme und Beine Plattfüsse Skoliose Linsenluxation andere: _______________________ 5 © F-MARC 2010 4. HERZ-KREISLAUF-SYSTEM Rhythmus normal arrhythmisch Herztöne normal abnorm, bitte spezifizieren: gespalten paradox gespalten 3. Herzton 4. Herzton Herzgeräusche nein ja, bitte spezifizieren: systolisch – Intensität: ____/6 diastolisch – Intensität: ____/6 Klicks Veränderung bei Valsalva-Manöver Veränderung bei schnellem keine ja Aufstehen Periphere Ödeme Jugularvenen (45-Grad-Lagerung) normal Hepatojugulärer Reflux nein ja Blutgefässe Periphere Pulse palpierbar nicht palpierbar Verzögerung des Femoralispulses nein ja Strömungsgeräusche nein ja Varizen nein ja abnorm Herzfrequenz nach 5 Minuten Ruhe ______ /min Blutdruck im Liegen nach 5 Minuten Ruhe Rechter Arm ___ / ___ mmHg Linker Arm ___ / ___ mmHg Knöchel ___ / ___ mmHg 6 © F-MARC 2010 4.1 12-KANAL-EKG* IM LIEGEN NACH 5 MINUTEN RUHE * Bitte Kurvenausdruck beilegen Herzfrequenz ______ /min Rhythmus/Erregungsleitung Intervalle Vorhofvergrösserung normal PQ ______ ms QRS ______ ms QTc ______ ms nein abnorm, bitte spezifizieren: vorzeitige ventrikuläre Extrasystolen vorzeitige supraventrikuläre Extrasystolen supraventrikuläre Tachykardie ventrikuläre Arrhythmie Vorhofflattern/-flimmern Delta-Welle AV-Block, bitte spezifizieren: ersten Grades zweiten Grades, Typ I zweiten Grades, Typ II dritten Grades breiter in V1, V2 ja, links (negativer Anteil der P-Welle in V1≥0,1mV tief und ≥0,04 s lang) ja, rechts (spitze P-Welle in den Ableitungen II und III oder V1≥0,25mV Amplitude Depolarisation/QRS-Komplex Achse normal abnorm (≥+120° oder -30° bis -90°) Voltage normal abnorm LV-Hypertrophie nein ja Q-Wellen normal Schenkelblock nein R-Welle normal abnorm (>0,04 s Dauer oder Höhe >25 %) der folgenden R-Welle oder QS-Muster in zwei oder mehr Ableitungen) ja, bitte spezifizieren: komplett (>0,12 s) links komplett (>0,12 s) rechts inkomplett links anterior inkomplett links posterior inkomplett rechts pathologische R- oder R’-Welle in V1 (Amplitude ≥ 0,5mV + R/S-Ratio ≥1) andere © F-MARC 2010 7 Repolarisation (ST-Strecke, T-Wellen, QT-Intervall normal abnorm, bitte spezifizieren: I Ableitung II III aVR aVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 ST-Senkung ST-Hebung T-Abflachung T-Inversion Zusammenfassende Bewertung des EKG-Befunds normal abnorm 4.2 ECHOKARDIOGRAPHIE (Normwerte für die Allgemeinbevölkerung) * Bitte CD-ROM/DVD mit Loops beilegen Körperoberfläche (KOF):______ m2 Linker Ventrikel (LV) Enddiastolischer Durchmesser (Normalwerte: ♀ <3,2 cm/m², ♂ <3,1 cm/m²) ______ cm Endsystolischer Durchmesser ______ cm Enddiastolische Septumdicke (Normalwerte: ♀ <0,9 cm/m², ♂ <1,0 cm/m²) ______ cm Diastolische Hinterwanddicke (Normalwerte: ♀ <0,9 cm/m², ♂ <1,0 cm/m²) ______ cm Diastolisches LV-Volumen (Normalwerte: ♀, ♂ <75 ml/m²) ______ ml Systolisches LV-Volumen (Normalwerte: ♀, ♂ <30 ml/m²) ______ ml LVMMI (LV-Masse/KOF; lineare Methode) (Normalwerte: ♀ <95 g/m²), ♂ <115 g/m²) ______ g/m² Systolische Funktion Vorwärtsbewegung der Mitralklappe Fraktionsverkürzung (endokardial) (Normalwerte: ♀ >27 %, ♂ > 25 %) ______ mm ______ % Ejektionsfraktion (nach Simpson, biplan, oder Flächen-Längen-Methode) ______ % (Normalwert: ≥ 55 %) 8 © F-MARC 2010 V6 Regionale Wandbewegung normal abnorm Diastolische Funktion E-Welle ______ cm/s A-Welle ______ cm/s (E/A-Quotient) ______ Dezelerationszeit ______ ms E’ (Gewebe-Doppler) septal ______ cm/s lateral______ cm/s E/E’ ______ Linker Vorhof Durchmesser (M-Mode, parasternale Längsachse) ______ cm Fläche (Vier-Kammer-Blick) (Normalwert: <20 cm²) ______ cm² Volumen (Simpson- oder Flächen-Längen-Methode) ______ ml/m² (Normalwerte: ♀, ♂ <28 ml/m²) Rechter Vorhof/Vena cava inferior Fläche (Vier-Kammer-Blick) (Normalwert: <20 cm²) ______ cm² VCI-Durchmesser ______ cm Respiratorische Kaliberschwankungen der VCI >50 % <50 % Rechter Ventrikel RV-Durchmesser (Vier-Kammer-Blick, RVD 2) ______ cm (Normalwert: <3,3 cm) Länge von der Basis bis zur Spitze (Vier-Kammer-Blick, RVD 3) ______ cm (Normalwert: <7,9 cm) Fac (fraktionelle Flächenänderung) ______ % (Normalwert: > 32 %) TAM (tricuspidal anterior motion – Vorwärtsbewegung der Trikuspidalklappe) ______ mm Systolischer RV/RA-Gradient ______ mmHg Regionale Wandbewegung normal abnorm Lokales Aneurysma nein ja Hypertrophie nein ja 9 © F-MARC 2010 Freie Wanddicke ______ cm (Normalwert: <0,5 cm) Herzklappen Aortenklappe Mitkralklappe Trikuspidalklappe Pulmonalklappe normal normal normal normal abnorm abnorm abnorm abnorm Abnorme Befunde spezifizieren: ____________________________________________ Aortenwurzeldurchmesser (AoD, Sinus valsalvae) ______ cm Aorta ascendens ______ cm Zusammenfassende Bewertung des Echokardiographie-Befunds normal abnorm 5. BLUTWERTE (NÜCHTERN) Hämoglobin ______ mg/dl Hämatokrit ______ % Erythrozyten ______ mg/dl Thrombozyten ______ mg/dl Leukozyten ______ mg/dl Natrium ______ mmol/l Kalium ______ mmol/l Kreatinin ______ µmol/l Cholesterin (gesamt) ______ mmol/l LDL-Cholesterin ______ mmol/l HDL-Cholesterin ______ mmol/l Triglyzeride ______ mmol/l Glukose ______ mmol/l C-reaktives Protein ______ mg/l 10 © F-MARC 2010 6. BEWEGUNGSAPPARAT 6.1 WIRBELSÄULE UND BECKENSTAND Form der Wirbelsäule normal Beckenstand gerade _____cm tiefer Iliosakralgelenk normal abnorm Kopfrotation rechts links ______° ______° Beugung der Wirbelsäule Finger-Boden-Abstand flach Hyperkyphose Hyperlordose Skoliose schmerzhaft schmerzhaft rechts links nein nein ja ja _____cm 6.2 UNTERSUCHUNG VON HÜFTGELENK, LEISTENBEREICH UND OBERSCHENKEL Beweglichkeit im Hüftgelenk Beugung (passiv) rechts normal eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja links normal eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja Streckung (passiv) rechts normal eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja links normal eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja Innenrotation (in 90° Beugung) rechts ______° links ______° schmerzhaft schmerzhaft nein nein Aussenrotation (in 90° Beugung) rechts ______° links ______° schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja Abduktion rechts links schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja ______° ______° ja ja Druckempfindlichkeit bei Palpation der Leiste rechts nein pubis Inguinalkanal links nein pubis Inguinalkanal 11 © F-MARC 2010 Hernie rechts links nein nein Muskulatur Adduktoren rechts normal links normal Ischiocruralmuskeln rechts normal ja, bitte spezifizieren: __________________________ ja, bitte spezifizieren: __________________________ verkürzt verkürzt schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja verkürzt schmerzhaft nein ja verkürzt schmerzhaft nein ja verkürzt verkürzt schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja rechts normal verkürzt links normal verkürzt M. tensor fasciae latae (Iliotibialband) rechts normal verkürzt schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja schmerzhaft nein ja links schmerzhaft nein ja links normal Iliopsoas rechts normal links normal Rectus femoris normal verkürzt 6.3 UNTERSUCHUNG DES KNIEGELENKS Kniegelenkachse rechts links normal normal Genu varum Genu varum Genu valgum Genu valgum Beugung (passiv) rechts normal eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja links normal eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja eingeschränkt ______° schmerzhaft nein ja schmerzhaft nein ja ++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ +++ Streckung (passiv) rechts 0° Überstreckung ______° links 0° eingeschränkt ______° Überstreckung ______° Lachman-Test rechts links normal normal + + Vordere Schublade (Kniegelenk in 90° Beugung) rechts links normal normal + + 12 © F-MARC 2010 Hintere Schublade (Kniegelenk in 90° Beugung) rechts links normal normal + + ++ ++ +++ +++ + + ++ ++ +++ +++ + + ++ ++ +++ +++ + + ++ ++ +++ +++ + + ++ ++ +++ +++ Valgusstress, in Streckung rechts links normal normal Valgusstress, in 30° Beugung rechts links normal normal Varusstress, in Streckung rechts links normal normal Varusstress, in 30° Beugung rechts links normal normal 6.4 UNTERSUCHUNG VON UNTERSCHENKEL, SPRUNGGELENK UND FUSS Empfindlichkeit der Achillessehne rechts nein links nein ja ja Vordere Schublade rechts links + + normal normal ++ ++ +++ +++ Dorsalflexion rechts links ______° ______° schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja Plantarflexion rechts links ______° ______° schmerzhaft schmerzhaft nein nein ja ja Komplette Supination rechts links normal normal vermindert vermindert erhöht erhöht Komplette Pronation rechts links normal normal vermindert vermindert erhöht erhöht Metatarsophalangealgelenk rechts normal links normal pathologisch pathologisch 13 © F-MARC 2010 7. ZUSAMMENFASSENDE BEURTEILUNG Medizinische Anamnese Normal Fussballtauglichkeit gegeben, Verlaufskontrolle erforderlich bitte spezifizieren:__________________ Spieleinsatz nicht empfohlen bitte spezifizieren: ______________________________________ Klinische Untersuchung Normal Fussballtauglichkeit gegeben, Verlaufskontrolle erforderlich bitte spezifizieren:__________________ Spieleinsatz nicht empfohlen bitte spezifizieren: ______________________________________ Orthopädische Untersuchung Normal Fussballtauglichkeit gegeben, Verlaufskontrolle erforderlich bitte spezifizieren:__________________ Spieleinsatz nicht empfohlen bitte spezifizieren: ______________________________________ 12-Kanal-Ruhe-EKG Normal Fussballtauglichkeit gegeben, Verlaufskontrolle erforderlich bitte spezifizieren:__________________ Spieleinsatz nicht empfohlen bitte spezifizieren: ______________________________________ Echokardiographie Normal Fussballtauglichkeit gegeben, Verlaufskontrolle erforderlich bitte spezifizieren:__________________ Spieleinsatz nicht empfohlen bitte spezifizieren: ______________________________________ Sonstige Befunde Normal Fussballtauglichkeit gegeben, Verlaufskontrolle erforderlich bitte spezifizieren:__________________ Spieleinsatz nicht empfohlen bitte spezifizieren: ______________________________________ TAUGLICHKEIT FÜR DEN WETTKAMPF-FUSSBALL 8. JA NEIN UNTERSUCHENDER ARZT, INSTITUTION Name des untersuchenden Arztes: ___________________________________________________ Anschrift: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Telefonnummer: _______________ Fax-Nummer: _______________________________ E-Mail: ______________________________________________________________________ Datum:_______________________ Unterschrift: ________________________________________ 15 © F-MARC 2010
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