Selbstauskunfts-und Verpflichtungserklärung PräventionvorsexualisierterGewaltimSport Mustermann Max 01.01.1980 Nachname Vorname Geburtsdatum 12345Musterstadt,Musterstraße1 PLZ,Wohnort,StraßeundHausnummer Jugendtrainer/Fußball FunktionundAufgaben/Abteilung(en) InErgänzungdesvonmirvorgelegtenerweitertenFührungszeugnissesversichereich,dassich nichtwegeneinerderfolgendenStraftaten: • VerletzungderFürsorge-oderErziehungspflicht(§171StGB) • TatbeständegegendiesexuelleSelbstbestimmung(§§174bis174c;176bis180a;181a; 182bis184fStGB) • MisshandlungvonSchutzbefohlenen(§225StGB) • TatbeständegegendiepersönlicheFreiheit(§§232bis233a;234;235;236StGB) rechtskräftig verurteilt worden bin und/oder dass gegen mich derzeit kein Anfangsverdacht oderkeinErmittlungsverfahrenwegendero.g.Straftatenanhängigist. Für den Fall, dass diesbezüglich ein Ermittlungsverfahren gegen mich eingeleitet wird, verpflichte ich mich, dies der/m Jugendschutzbeauftragten des SV Rindelbach e.V. sowie dem/der Jugendleiter/in der Vereinsabteilung, die mich zu meiner ehrenamtlichen Tätigkeit beauftragthat,umgehendmitzuteilen. MitmeinerUnterschriftverpflichteichmichdenaktuellgültigenVerhaltenskodexdes SVRindelbache.V.einzuhalten. _____________________________________________________________________________ Ort,Datum Unterschrift V17.04.2016,inEDVerfasst:☐ JugendschutzbeauftragteSVRindelbache.V.BirgitHirschle,Tel.07961/566666,Email:[email protected]
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