平成 年 月 日 豊能町長 様 [ ]自治会長 印 [ ] 実行組合長 印 報 告 者 印 災 害 被 災 報 告 書 この度（ ）により災害を下記の通り被りました旨、報告しますのでよろしくお願い致します。 種 類 被 災 箇 所 大 字 小 字 地 番 規 模 地 積 m2 延 長 m 高 さm 被 災 者 （受 益 者） 住 所 連 絡 先 備 考 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ＊位置図は別紙のとおり。 注：種類とは農地、農道、水路、ため池等 位 置 図 （付近見取り図 ） 記入例 災害被 災 報 告 書 番 号 ① 被災者 （ 受 益 者 ） 豊 能 太 郎 町道○○線 水路 ＊目印 ＊目印 被災箇所 ＊目印 布の 切 れ は し 等 木の枝 や 竹 な ど （注） 被 災 箇 所 に は必 ず 目 印 を立てて下さい。
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