日本獣医腎泌尿器学会入会申込書

日本獣医腎泌尿器学会入会申込書
申込年月日　年　月　日
フリガナ
氏　名
生年月日
性別
T　S　H
男
女
フリガナ
所　属
（勤務先／学校名）
資　格
獣医師　獣医師以外（
職　名
大学教員　院長　勤務医　会社員　その他（
）学生（学部・大学院　年）
）
勤務先　自宅（雑誌等が届く住所どちらか一方をお書きください）
住　所
〒　-
TEL
FAX
E-mail
大学や研究所、研究会、勉強会などの講師、特別教授（准教授、講師、助教など）
、客員
研究員、客員教授（准教授、講師、助教）
、特任研究員、特任教授（准教授、講師、助教）
などご経験のある方は、大よその時期とともにご記入下さい。常勤・非常勤を問いません。
また、学位を取得されている方もご記入をお願い致します。
研究歴
１．入会問い合わせおよび申込書送付先
日本獣医腎泌尿器学会
〒 174-0051 東京都板橋区小豆沢 2-9-19
TEL 03-6454-9021　FAX 03-6454-9028　E-mail：[email protected]
２．年会費
１）入会申込書受付後、入会は理事会で審査され、その後本会の会則と振込用紙を郵送致し
ます。会則に同意の上、振込用紙にて年会費をお振り込みください。入会金はありません。
年会費振込み確認にて入会受諾とさせていただきます。
２）正会員：8,000 円　院・学部生会員：2,000 円
３）納入会費に対する領収書は、郵便局発行の受領書をもって本会発行のものに代えさせて
頂きますのでご了承ください。
＊年度（４月１日〜３月 31 日）途中の入会時に振り込まれた年会費はその年度の会費とし、
４月に次年度の年会費を再度請求させていただきます。

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