様式 1 平成 29 年度 電気通信大学研究生 記入例 願書（外国人留学生用） 日本語もしくは英語でご記入ください。 記入例に従って、必要事項をご記入ください。なお、□の欄は、該当する場合、☑を付けてください。 （PC 入力推奨） × 月 × 日 ××年 カナ デンツウ ハナコ 氏 証明写真 名 電通 花子 印又は署名 縦４cm 横３cm 印 過去６か月以内の もの Name (ローマ DENTSU 字表記) HANAKO Name (母国語 电通 表記) 写真は貼らない でください。 花子 生年月日 □ 男 ☑ 女 性別 19××年 E-mail ×月 ×日 （× 歳） 国籍 国内外で送受信できるメールアド 中華人民共和国 レスをご記入ください。 現在所属の在学大学、日本語学校、勤務先等、又はその他の詳細をご記入ください。 ××＠××.co.jp 現在の身分 ☑学生 □在職 □無職 □その他 名称：××日本語学校 国・住所： ×× 郵便番号：××-×× TEL: ××- ××- ×× 現住所 *本学からの郵 便物送付先 郵便番号：××-×× TEL: ××- ××- ×× 日本国外の 連絡先住所 ×× 母国語で記入して頂 いても構いません 郵便番号：××-×× TEL: ××- ××- ×× 最終学歴 ※最終学位取得 学校。日本語学 ×× 校は含まない。 ×× 研究題目 指導教員 年 ×× 月 の承認 ×× 学部 研究科 ×× 学科 専攻 卒業（修了）・見込 ×××の研究 指導教員： 及び 専攻長 大学 大学院 専攻長： 本学指導教員に依頼 してください。 専攻 氏名： 印 専攻 氏名： 印 ※お手数おかけ致しますが、指導教員は専攻長への説明・押印まで手配下さい。 大学院併願有無 有に☑された方は、併願している大学名並びに所属をご記入ください □有 ☑無 大学名： 所属： 氏 名：電通 太郎 出願者との関係：□受入指導教員 ☑それ以外 （ 代理出願者 兄 ） ※受入指導教員が代理人の場合は、以下記入不要 住所： 〒××-×× 国外出願者等、ご自身で出願が難しい方 は、代理人を依頼し、代理人の必要情報 をご記入ください。 TEL： ××- ××- ×× E-MAIL：××＠××.co.jp 年 月 200× × ×× 小学校 入学 200× × ×× 小学校 卒業 200× × ×× 中学校 入学 201× × ×× 中学校 卒業 201× × ×× 大学 入学 201× × ×× 大学 卒業 201× × 201× 学歴・職歴等 (小学校卒業から記入) ××日本語学校 ××日本語学校 入学 ××月 卒業 予定
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