参加申込書

埼玉医科大学病院
肝臓病相談センター
宛
(Fax：049-276-2038)
医師用
肝炎医療研修会（埼玉県）
「ウイルス性慢性肝疾患の病態と治療の実際」
参加申込書
申込日
平成 28 年
月
日
医療機関
担当者
電話
FAX
次のとおり申し込みます。
新規・
更新（受講者番号
）
更新のため午後から出席される方も 12 時 25 分までにお出で下さい。
更新の場合でも終日受講することも可能です。
氏名
所
属・科
医師会
参加する講義
お弁当
１日・午後
必要・不要
１日・午後
必要・不要
１日・午後
必要・不要
１日・午後
必要・不要
申し込み期限
平成 28 年 10 月 16 日
※ 「受講証明書」は肝炎医療研修会の講義〔新規の方は全ての講義（終日）、更新の方は研修 7
から 13 までの講義（午後のみ）〕を受講された方にのみ埼玉県が発行いたします。遅刻・早
退された場合、
「受講証明書」は交付されませんので、あらかじめご了承ください。
※ お送りいただいた参加申込書について受領の返事はいたしておりません。「受講証明書」の発
行は研修会当日の出席票で確認いたします。
※ 当日は昼食用にお弁当をご用意致します。午後からの講義にご参加の方でもご利用可能です。

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