南小国町次世代情報通信基盤整備事業 公募型総合評価プロポーザル方式 （３）様式集 南小国町 平成２８年９月 【様式第１号】 平成２８年 質 問 書 「」について、次の項目を質問いたします。 事業者名 部署名及び担当者名 電話番号 連絡先 FAX 番号 E-Mail 項目 質問 ※共同企業体の場合は、代表企業が記載すること。 （注）記入欄が不足する場合は、行を追加すること。 提出期限：平成２８年９月３０日（金）15:00 まで E-Mail ：[email protected] 宛先 ：南小国町役場 まちづくり課 広報情報係 月 日 【様式第２号】 平成２８年８月 日 総合評価プロポーザル参加申込書 南小国町長 高橋 周二 様 【申込者（共同企業体の場合は代表者）】 住所 会社名 代表者 印 「」における公募型総合評価プロポーザルへの企画提案参加を申請します。なお、参加資格の 条件をすべて満たしていることを誓約します。 【連絡先】 担当者所属： 担当者氏名： 電話番号 ： E-mail ： 【様式第３号】 平成２８年 辞 南小国町長 高橋 周二 退 月 日 届 様 【申込者（共同企業体の場合は代表者）】 住所 会社名 代表者 印 下記の理由により「」における公募型総合評価プロポーザルへの企画提案参加を辞退します。 辞退する理由 【様式第４号】 平成２８年 企 南小国町長 高橋 周二 画 提 案 月 日 書 様 【提案者（共同企業体の場合は代表者）】 住所 会社名 代表者 印 「」における公募型総合評価プロポーザルについて企画提案書を提出します。なお、企画提案 書及び関係書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 提出書類 １ 企画提案書【様式第４号】 ２ 誓約書【様式第５号】 ３ 業務実績【様式第６号】 ４ 各種費用【様式第７号】（必要に応じて見積書含む） ５ 超高速ブロードバンドサービス料金【様式第８号】 ６ 地上デジタルテレビ放送再送信サービス料金【様式第９号】 ７ 提案の概要【様式第１０号】 ８ 企画提案【様式任意】（要求要件に対応させる） ９ 町への要求事項【様式第１１号】（要求がある場合） １０ 本町への貢献【様式第１２号】 １１ その他【様式第１３号】（企画提案に含まれないものがある場合） １０ 会社概要【様式任意】（共同企業体の場合は全構成員） １１ コンソーシアム協定書の副本【様式任意】（共同企業体の場合のみ） １２ 共同企業体構成員の業務体制【様式任意】（共同企業体の場合のみ） 【様式第５号】 平成２８年 誓 南小国町長 高橋 周二 約 月 日 書 様 【提案者（共同企業体の場合は代表者）】 住所 会社名 代表者 印 「」における公募型総合評価プロポーザルへの参加にあたり、私的独占及び不当取引制限の禁 止ならびに刑法第９６条の３に規定する談合行為等、公正を害する行為は一切しないことを誓約 します。 また、仕様書に定める要求要件をすべて満たす提案であることをここに証明します。 なお、上記事項に反する行為が後日認められた場合は、契約の取り消し及び損害賠償請求、今 後の取引停止などのいかなる処分がなされても、一切の異議申し立ては行いません。 【様式第６号】 （１）光ファイバによる情報通信整備事業の実績 No 整備地域 都道府県 市町村 発注者 工期 請負金額 （単位千円） 1 2 3 （２）下り 100Mbps 以上のインターネット接続サービスの提供実績 No 例 提供地域 都道府県 市町村 熊本県 ○○市 サービス提供会社 ○○ネット（株） 通信速度 サービス開始年月 （月額料金） （設置運営方式） 1Gbps(5,000 円) 平成 26 年 4 月 100Mbps(4,000 円) （民設民営） サービス内容 サービス開始年月 （月額料金） （設置運営方式） 1 2 3 （３）地上デジタル放送再送信サービスの提供実績 No 提供地域 都道府県 市町村 サービス提供会社 地上波(1,000 円) 例 熊本県 ○○市 ○○ケーブル（株） 自主放送 BS/CS(3,000 円) 平成 23 年 4 月 （公設民営） 1 2 3 ※自治体と連携した実績を、工期・サービス開始年月が新しい順に記入すること。 ※３件以上の実績がある場合、本町から近い順（県内を優先）に記入すること。 【様式第７号】 各種費用 （単位：千円・税込） 補助希望額または設備整備費用見積額 民設の場合は２行目（）内に総事業費 伝送路設備① ア 超高速ブロードバンド設備② イ 地上デジタル再放送サービス 設備③ ウ （ ） （ ） （ ） １年あたり運用維持管理費用見積額 （町補填額加算・設備使用料減算後） ２行目（）内に利用料合計額 カ キ ク （1,600 世帯・ （ ） 世帯・ ） （1,600 世帯・ ） 設備更新費用見積額 （民設の場合は 0） サ シ ス 自主放送設備④ エ ケ セ 告知放送設備⑤ オ コ ソ 初期費用合計額⑥ 【ア＋イ＋ウ＋エ＋オ】 タ 運用維持管理費用合計額⑦ 【カ＋キ＋ク＋ケ＋コ】 チ 【カキク（）内合計】 ツ 【チ×10＋サ＋シ＋ス＋セ＋ソ】 テ 【タ＋テ】 ト 【ツ×10＋ト】 ナ 住民負担合計額 10 年間の運用更新費用合計⑧ 町負担計（10 年間） 町負担・利用料総計（10 年間） （ 世帯・ ） （ 世帯・ ） ※①②③を合算する場合は、より上位の欄にのみ記入して残りを空欄とすること（例えば、①③を合算する場合は①に記入して③を空欄とする）。 ※利用料合計額は【サービス加入世帯数×月額料金×12】で求めて記入すること。 ※0ABJ 番号を使用する IP 電話サービスを提供できる場合、【サービス加入世帯数×加入電話と IP 電話の月額料金差額×12】を減じた額をツ欄の （）内に記入すること（ナ欄にも反映）。 【様式第８号】 超高速ブロードバンドサービス料金について （１）インターネット接続サービス料金 ベストエフォートで概ね 1Gbps の標準的なサービスの月額料金（プロバイダ料金、機器使用料 金等含む）を以下に記すこと。 月額 円（税込） ※複数のプロバイダの選択ができる場合、最も安価なプロバイダの料金でよい。 （２）その他の料金 ベストエフォートで 1Gbps 未満や伝送量に制限のある場合、集合住宅、事業所など、さまざま な料金設定がある場合は、その内容を以下にわかりやすく説明すること。 （３）新規加入料金 現在の加入者以外が新規に加入する場合の初期費用について、キャンペーン等による割引も含 め、以下に説明すること。 （４）料金徴収について サービス料金未払者に対する対応について以下に記すこと。 【様式第９号】 地上デジタル放送再送信サービス料金について （１）基本料金 NHK 総合、NHK 教育、RKK、KKT、KAB、TKU、自主放送、告知放送を視聴するためのサー ビスについて事業者が設定する月額料金（回線料、機器使用料金等含む）を以下に記すこと。 月額 円（税込） ※上記料金と町が設定する料金の差額を町が補填することになる。 （２）その他の料金 複数台のテレビで視聴する場合やインターネット接続サービスと併せて利用する場合、集合住 宅、事業所など、さまざまな料金設定がある場合は、その内容を以下に説明すること。 （３）新規加入料金 現在の加入者以外が新規に加入する場合の初期費用について、キャンペーン等による割引も含 め、以下に説明すること。 （４）料金徴収について サービス料金未払者に対する対応について以下に記すこと。 【様式第１０号】 提案の概要 提案の概要について以下に簡潔にまとめること。１ページを超えない範囲で枠のサイズは変更 してよい。文字は 9 ポイント以上とすること。 設置 運営 形態 提案のメリット 町の役割 事業者の役割 伝 送路 ードバ ンド 超高速ブ ロ ル再送信 地上デジ タ 自主放送 告知放送 保守 ・運用 そ の他 【様式第１１号】 町への要求事項 要求要件に定めるもの以外に、設備等の譲渡、貸与や負担金の要求がある場合は以下に記載す ること。 【様式第１２号】 南小国町への貢献 （１）受注実績 南小国町からの受注実績（過去 10 年以内）があれば、以下に記入すること。 No 発注名称（工事名・委託名等） 期間 発注課 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※10 件以上ある場合は、受注額の大きい順に記入すること。 （２）災害時の貢献実績 過去の災害時（熊本地震等）における提案者の南小国町における地域貢献活動実績があれば記 載すること。 （３）町内業者の活用 本事業にあたり、町内業者の活用を計画している場合はその内容を記載すること。 （４）雇用の創出 本事業にあたり、町民の雇用の計画や提案がある場合はその内容を記載すること。 【様式第１３号】 その他の提案 要求要件に定めるもの以外に、町や住民にとって有益な提案がある場合は、その内容を以下に 記載すること。ただし、本提案書のほかの頁で記載している内容を除く。
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