生活必需品等の支給申請書 熊本市⻑ 様 平成 年 ⽉ ⽇ 下記生活必需品の支給について申請します。 品 名 寝具(敷き布団、掛け布団等 6点シングルセット） 1 ⾦ 額 Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ 4 男性トランクス（1枚入） Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ 5 男性トランクス（2枚入） Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ 6 ⼥性ショーツ（1枚⼊） Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ 7 ⼥性ショーツ（2枚⼊） Ｍ ・ Ｌ ・ ＬＬ 8 タオル（5枚入り） 9 男性靴下（1足） 10 ⼥性靴下（1⾜） 11 箱ティッシュ（5ヶ入） 12 トイレットペーパー（12ロール） 13 紙おむつ（子供用）※パンツタイプ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ 14 紙おむつ（子供用）※テープタイプ Ｓ ・ Ｍ ・ Ｌ 15 紙おむつ（大人）※パンツタイプ Ｍ（Ｍ−Ｌ） ・ Ｌ（Ｌ−ＬＬ） 16 紙おむつ（大人）※テープタイプ Ｍ（Ｍ−Ｌ） ・ Ｌ（Ｌ−ＬＬ） 18 包丁 19 まな板 21 箸 22 やかん（2.3Ｌ） IH対応 23 茶碗 【例】全壊の4人世帯 ※太枠内をご記入ください この場合 41,800円 まで ※3〜7、13〜16はサイズを選んでください ※寝具、タオルケットをご注⽂される⽅は、現在、商品が不⾜しており 納品まで３ヶ月以上かかる場合がございます。また、おむつ等をご注 ⽂される際には、サイズにご留意ください。 １. 全壊 ２. 大規模半壊 ・ 半壊 フリガナ ク マ モ ト タ ロ ウ 申請者氏名 熊 本 太 郎 090-1234-5678 フリガナ ク マ モ ト ハ ナ コ 窓口に 来られた方 熊 本 花 子 1 1 1 36,410 あ上現 り 記在 まの す期申 の間請 でよが り 大 ご お変 了時込 承間み 下が合 さ かっ いかて るお 場 り 合ま す が ※ いずれかに○をお付けください。 ※ り災証明（コピー）を提出ください。 熊本市 中央 区 手取本町１番１号 （り災時の住所） 送付先が 異なる場合 送付先 1 1 1 1 合 計 額 （ ４ ）人世帯 住 所 連絡先番号 2 2 4 4 2 2 3 。 被害状況 2 2,610 こ こ 1,320 は 1,300 1,040 未 1,240 記 1,240 入500 620 3,300 で か ま800 い850 540 ま360 せ900 300 ん 1,490 ※ 納 品 に は 約 3 ヶ 月 ほ ど か か り ま す 。 24 両手鍋（20ｃｍ） IH対応 3 18,000 、 20 バケツ（8Ｌ） 3 、 17 フライパン（26ｃｍ） IH対応 計 。 6,000 1,590 870 400 660 420 650 520 310 310 250 310 1,100 1,430 1,350 2,040 800 850 540 360 100 900 300 1,490 2 タオルケット 3 2枚入り肌着 数 量 <上記住所と異なる場合はこちらにご記⼊ください> 熊本市東区東本町１６３０ 住 所 熊本市⻄区⼩島２丁⽬７１ 申請者以外の場合は記載 【⽀給品は、り災証明による被害状況と世帯員数により、下記⾦額の範囲内での申請となります。】 【支給基準】 区 分 全壊 大規模半壊 半壊 （単位︓円） 1人世帯 2人世帯 3人世帯 4人世帯 5人世帯 1人増す ごと加算 18,400 23,700 34,900 41,800 53,000 7,800 6,000 8,100 12,100 14,700 18,600 2,600 受 付
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