第８号様式
保安基準緩和認定廃止届
年
北海道運輸局長
月
日
殿
申請者の氏名又は名称
住
印
所
下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第５５条の規定に基づき、基
準緩和認定の廃止届けを提出いたします。
記
１．車 名 及 び 型 式
２．種 別 及 び 用 途
３．車 体 の 形 状
４．自動車登録番号及び車台番号
５．使用の本拠位置
６．廃止する緩和認定番号・緩和認定年月日
及び廃止の理由
（日本工業規格Ａ列４番）
保安基準緩和認定書を添付するものとする。ただし、保安基準緩和認定書を紛失した
ものについては、この限りでない。