痛みチェックシート

痛みチェックシート
お名前
記入日年月日
どこが痛みますか？図に⃝をつけてください。
セルフチェック結果
1. 針で刺されるような痛みがある
全くない少しあるある強くある非常に強くある
2. 電気が走るような痛みがある
全くない少しあるある強くある非常に強くある
3. 焼けるようなひりひりする痛みがある
全くない少しあるある強くある非常に強くある
4. しびれの強い痛みがある
全くない少しあるある強くある非常に強くある
5. 衣類が擦れたり、冷風に当たったりするだけで痛みが走る
全くない少しあるある強くある非常に強くある
6. 痛みの部位の感覚が低下していたり、過敏になっていたりする
全くない少しあるある強くある非常に強くある
7. 痛みの部位の皮膚がむくんだり、赤や赤紫に変色したりする
全くない少しあるある強くある非常に強くある
痛みはいつ頃から続いていますか？
（）年（）月
原因として思い当たることはありますか？
（
原因：
・はい・いいえ
痛みが強くなる、または痛みがやわらぐ姿勢や動作はありますか？
（
具体的な姿勢・動作：
・はい・いいえ
今回の症状で、ほかの医療機関で診断や治療を受けていますか？
（
・はい治療内容：
・いいえ
）
）
）
治療中の病気や、これまでにかかったことのある病気、また交通事故や手術の経験はありますか？
特になし・高血圧・糖尿病・心臓病・喘息・COPD・腎臓病・肝臓病・
脳
塞・脳出血・うつ病・結核・その他
（）
交通事故・手術
現在、何かお薬を服用していますか？
（
・はい薬の種類：
・いいえ
痛みのことで何か聞きたいことはありますか？
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