龍 受 験 谷 大 上 学 の 入 学 配 受験する入試形態を○で囲んでください。 ④ 試 慮 験 申 請 書 フリガナ ①試験形態 一般 入試 ・ 公募推 薦入 試 ・ そ の他 の入試 （ 入 試） 姓 氏 年 月 日 （ 名 名 ） ②試 験 日 生 年 月 日 １ ９ 年 月 日 性 別 男 女 （ 試 験 会 場 は 京 都 (本 学 )に 限 り ま す ） 出身高等学校名 ③志望学部 学部 学科 専攻 都道府県 高等学校 ⑤ 予備校名 ⑥ 視 覚 障 がい 障 点字によ がい等の る教育を るよる が 受けてい 受け がい る者 るいくを い ている者 等 の 良 い 方 両眼によ の眼の の の の る視野に 矯正視 の の の ついて視 力が0.15 の 眼 字 能率によ 以下の者 視力が に よ 点 る損失率 字による が90％以 上の者 よる る教育を 受け 該当する 該 当する 該当する 受けてい 種 がい 類 ⑦ 聴 覚 障 がい ⑧ 肢 体 不 自 由 左記以外 両耳の平均 左記以外で で視覚に 聴力レベルが 聴覚に関す の 関する配 60デシベル る配慮を必 慮を必要 以上の者 要とする者 とする者 該当する 該当する 体幹の機能障 がいにより座 位を保つこと ができない者 又は困難な者 該当する 該当する ⑨ 病 弱 上 肢 の 機 能 障下 肢 の 機 能 障 がいにより筆 がい がいにより歩 がい 記をすること 行をすること ができない者 ができない者 又は困難な者 又は困難な者 該当する 該当する 左記以外 で肢体不 の 自由に関 自由 する配慮 する を必要と する者 該当する ⑩ 発達障がい 慢性の呼吸器疾 自閉症、アスペルガ 患、心臓疾患、腎 ー症候群、広汎性発 患、 臓疾患等の状態 達障がい、学習障が 臓 が継続して医療 い、注意欠陥多動性 い 又は生活規制を 障がいのため配慮を 必要とする程度 必要とする者 の者又はこれに 者 準ずる者 準 該当する 該当する ⑪ その他 該当する るいくを ⑫この欄 に、受験に際して配慮を希望する理由（症状及び学校等の授業での状況等）を簡潔に記入してください。 ている者 る者 と 程 度 ⑬ 視覚に関する配慮事項 受 験 に 際 し て 希 望 ⑭ 聴覚に関する配慮事項 点字解答 （別室） 試験時間 1.5倍延長 文字解答 （別室） 試験時間 1.3倍延長 文 字 解 答 拡大文字 （別室） （別室） 問題冊子 試験時間 試験時間 の配付 延長なし 1.3倍延長 拡大鏡等 の持参使 用 試験室入口 までの付添 者の同伴 試験場へ の乗用車 での入構 注意事項 等の文書 による伝 達 座席を前 列に指定 希 望 する 希望する 希望する 希望する 希望する 希望する 希望する 希望する 希望する （肢 体 不 自 由 ・ 病 弱 ・ そ の 他 ） 補聴器 ﾁｪｯｸ解答 （FM式を （別室） 除く）の 除く 試験時間 持参使用 1.3倍延長 ﾁｪｯｸ解答 （別室） 試験時間 延長なし 希望する 希望する ⑯ 発達障がいに関する配慮事項 杖の持参 使用 事 項 希 望 する ﾁｪｯｸ解答 （別室） 試験時間 ﾁｪｯｸ解答 （別室） 試験時間 1.3倍延長 1.3倍延長 延長なし 希望する 希望する 希望する 試験場へ ﾏｰｸｼｰﾄ解答 の乗用車 別室の設定 （別室） での入構 試験時間 希望する 希望する 拡大文字 問題冊子 の配付 日 世 本 界 史 史 数 学 ／ 文 系 希望する 希望する 車椅子の 持参使用 希望する 注意事項 等の文書 による伝 別室の設定 達 希望する 点字による解答を希望する者が記入 （出願受付締切後は、受験科目の変更はできないので注意すること。） ⑱点字による解答を希望する者の受験科目 選択科目 希望する 試験室入口 特 製 机 の までの付添 持 参 使 用 者の同伴 い ⑰その他の希望配慮事項等 （記載事項以外で配慮事項があれば簡潔に記入してください） す る 配 慮 ⑮ 肢体不自由・病弱・その他の配慮事項 希望する 希望する ※龍谷大学入試部 記入欄 理科 政 治 ・ 経 済 英 国 語 語 数 学 ／ 理 系 小 物 化 生 論 理 学 物 文 エ ッ セ ー ※受験する教科・科目の選択方法については、「入試要項」を参照すること。 ⑲ 志願者の現住 所・連絡電話 番号 〒 - ⑳ 記入者名 連絡電話番号（ ） － 印 （志願者との関係： ） 診断書等はり付け欄（この部分に診断書等の上部をのり付けすること）
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