入園判定調査票

利用申込書＿別紙
入園判定調査票
記入日：平成　年　月　日
記入者： □ 父　□ 母　□ 祖父　□ 祖母　□ その他（　）
フリガナ
生年月日
申込児童氏名
第１希望施設
平成
年　月　日
平成
年　月　日
平成
年　月　日
１　小学校就学前のきょうだいの施設利用（予定）状況について
※該当する項目にチェック（✓）してください。
◆きょうだい
□　あり（※下欄の該当する項目にチェック（✓）してください。）　□　なし
◆利用施設
□　幼稚園　□　こども園（１号）
□　こども園・保育園・小規模保育施設・事業所内保育施設（地域枠）
□　事業所内保育施設（従業員枠）
□　特別支援学校幼稚部
□　児童発達支援施設　□利用していない
２　きょうだいで同時に利用申込みをする場合について
※きょうだいで同時に利用申込み（転園申込みを含む）をする場合は、必ず記入してください。
※該当する項目に記入・チェック（✓）をしてください。
（１）希望順位どおりに利用施設を内定すると、きょうだいで異なる園に入園することになる場合　※１つにチェック（✓）
① □ きょうだいで異なる園になってもよいので、それぞれ希望順位が高い園の利用を希望する。【順位優先】
② □ きょうだい「いずれか」の希望順位が低い園にあわせてもよいので、同じ園の利用を希望する。【同園優先】
※②を選択した場合、さらに、１つにチェック（✓）
□ 異なる園でも利用を希望する。
⇒調整した結果、同じ園にならなかったとき
□ 【児童名：　】のみ利用を希望する。
□ 希望順位が高い園に内定した児童のみ利用を希望する。
□ 利用を希望しない。
（２）きょうだいのうち「いずれか」の利用施設が内定した場合　※１つにチェック（✓）
□ どの児童が先に利用しても構わない。
□ 【児童名：　】が先に内定した場合のみ利用を希望する。
□ きょうだい全員の利用が内定しない場合は、利用を希望しない。
３　希望施設に入園できなかった場合について
※該当する項目に記入・チェック（✓）をしてください。
その他の施設を利用する
利用（予定）施設名
児童名
□　幼稚園
□　認定こども園（１号利用）
□　職場内施設
□　認可外保育施設
□　一時保育
その他
【児童名】
□　育児休業を延長する（　□ 満１歳まで　□ 満１歳半まで　□ 満３歳まで　□ （平成　年　月　日）まで）
□　親族が保育する（保育予定者（氏名）：　続柄：　）【児童名：　】
□　職場に同伴する（　□ 父　□ 母　□ 祖父　□ 祖母　□ その他（　））【児童名：　】
□　入園するまで自宅で保育する
【児童名：　】
□　利用申込みを取り下げる（別途書類の提出が必要です）
【児童名：　】
□　その他（　）【児童名：　】
＜裏面もご記入ください＞
４　利用申込みをしない「きょうだい」について
※該当する項目に記入・チェック（✓）をしてください。
申込みをしない児童氏名
生年月日
保育の方法
平成
□ （　）の職場に同伴する □ （　）が保育する
年　月　日 □ （　）に預ける
５　現在の保育状況
※該当する項目に記入・チェック（✓）をしてください。
□　自宅で保育　□　別居親族が保育（続柄：　）　□　親族以外（別居）が保育（氏名：　）
□　職場に同伴(　□ 父　□ 母　□ 祖父　□ 祖母　□ その他) □　職場内施設利用（名称：　）
□　認可外保育施設利用（施設名：　）　※週（　）日
□　一時保育利用（施設名：　）　※定期利用：週（　）日又は月（　）日
６　育児休業による再申込みについて
※該当する項目に記入・チェック（✓）をしてください。
□ 有平成
平成２８年３月末以前に
弟・妹の育児休業取得に
伴い退園した児童
□無
施設名
退園した児童の氏名
年　月　日退園
７　送迎方法等について
※第一希望のこども園等までの送迎方法として記入・チェック（✓）してください
送り
送迎
手段
迎え
□ 徒歩
□ 自転車
□ 車　□ 徒歩
□ 自転車
□ 車　□ バス
□ 電車
□（　）
□ バス
□ 電車
□（　）
送迎者 □ 父　□ 母　□ 祖父　□ 祖母　□（　）
所用時間自宅から施設まで
□ 父　□ 母　□ 祖父　□ 祖母　□（　）
時間　分勤務先等から施設まで
時間　分
８　祖父母の状況について
※該当する項目に記入・チェック（✓）をしてください。
現況 □ 同居　□ 別居　□ 死亡　□ 離別　□ その他（　）
年齢
歳
祖
父
病気・けが・障がい □　有　□　無
年齢
祖
母
□　有（　□ 会社員　□ 自営業　□ 農林水産業　）　□　無
勤務先 □ 市内　□ 市外
□ 介護（対象者の続柄：　）　□ その他（　）
□ 同居　□ 別居　□ 死亡　□ 離別　□ その他（　）
病気・けが・障がい □　有　□　無
状況
□ 入院　□ 通院　□ 自宅療養
通院
回／月
症状
就労状況
□　有（　□ 会社員　□ 自営業　□ 農林水産業　）　□　無
勤務先 □ 市内　□ 市外
□ 介護（対象者の続柄：　）　□ その他（　）
歳
現況
□ 同居　□ 別居　□ 死亡　□ 離別　□ その他（　）
病気・けが・障がい □　有　□　無
状況
□ 入院　□ 通院　□ 自宅療養
通院
回／月
症状
就労状況
その他状況
年齢
祖
母
回／月
現況
年齢
母
方
通院
歳
その他状況
祖
父
□ 入院　□ 通院　□ 自宅療養
症状
就労状況
その他状況
父
方
状況
□　有（　□ 会社員　□ 自営業　□ 農林水産業　）　□　無
勤務先 □ 市内　□ 市外
□ 介護（対象者の続柄：　）　□ その他（　）
歳
現況
□ 同居　□ 別居　□ 死亡　□ 離別　□ その他（　）
病気・けが・障がい □　有　□　無
状況
□ 入院　□ 通院　□ 自宅療養
通院
回／月
症状
就労状況
その他状況
※福祉事務所記入欄
□　有（　□ 会社員　□ 自営業　□ 農林水産業　）　□　無
勤務先 □ 市内　□ 市外
□ 介護（対象者の続柄：　）　□ その他（　）
記録者（　）
記録年月日　平成　年　月　日

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